وصفات تقليدية

اتحاد ويستبورت: لم يعد عام 1994 بعد الآن.

اتحاد ويستبورت: لم يعد عام 1994 بعد الآن.

حقوق النشر © 2020 Tribune Publishing. جميع الحقوق محفوظة. الوجبة اليومية ® هي علامة تجارية مسجلة لنشر TRIBUNE.


اتحاد ويستبورت: لم يعد عام 1994 بعد الآن. - وصفات

في يونيو 2019 ، أجرت Dovetail مسحًا أثريًا لمنطقة المشروع الواقعة على طول Strawberry Run في الإسكندرية ، فيرجينيا. في البداية ، بدت منطقة المشروع وكأنها قد لا تقدم الكثير. تقع معظم منطقة المشروع على طول ضفاف مجرى مائي ، وسهل فيضي ضيق وغمرته المياه بشكل متكرر ، ومنحدرات شديدة الانحدار إلى المرتفعات - ولم يكن أي منها مكانًا جيدًا للعيش فيه. ومع ذلك ، فإن الوادي الذي يقع فيه يقع بين حصنين من حصن الحرب الأهلية: فورت وورث إلى الشمال الغربي وفورت ويليامز إلى الشرق. إلى حد كبير بسبب إمكانية احتواء منطقة المشروع على قطع أثرية من الحرب الأهلية ، تم إجراء مسح أثري للمرحلة الأولى وشمل استخدام أجهزة الكشف عن المعادن ، وهي طريقة مجربة لتحديد مواقع آثار الحرب الأهلية.

في البداية ، حدد مسح كاشف المعادن القمامة الحديثة فقط. من ناحية أخرى ، أنتجت حفر اختبار المجرفة قطعًا أثرية من عصور ما قبل التاريخ ، بما في ذلك نقطة مقذوفة يرجع تاريخها إلى العصر القديم الأوسط (حوالي 8000-5500 عام). جاءت المفاجأة الأكبر عندما كان الطاقم يعبر المجرى للوصول إلى الجزء الغربي من منطقة المشروع ، حيث نظروا إلى أسفل في مجرى النهر ورأوا حصاة كبيرة ذات حواف! كانت هذه قطعة من الكوارتزيت قام شخص ما في فترة ما قبل التاريخ بتقطيعها إلى "شكل" - وهو "فارغ" تقريبًا يمكن تعديله لاحقًا إلى أداة حجرية مكتملة (الصورة 1). قضينا معظم ما تبقى من اليوم في تجوب ضفاف التيار والعثور على عدد كبير من القطع الأثرية التي تمثل مجموعات ما قبل التاريخ مستفيدة من تآكل الحصى من ضفاف التيار واستخدامهم لإنتاج التشكيلات. سيتم بعد ذلك نقل هذه التشكيلات لتحويلها إلى أدوات منتهية في مكان آخر. كنا نظن أننا قد نعثر على قطع أثرية للحرب الأهلية ، لكننا وجدنا نوعًا مختلفًا تمامًا من المواقع! نظرًا لعدم وجود مواقع أخرى مثل هذه في مكان قريب ، فقد رأينا ذلك كفرصة لمعرفة المزيد عن "محاجر" الكوارتزيت في عصور ما قبل التاريخ وأوصى بعمل أثري إضافي.

الصورة 1: الكوارتز Biface المسترجع من الموقع 44AX0240.

كشفت نتائج دراسة المرحلة الثانية ، والتي تضمنت حفر حفر اختبار إضافية ، بالإضافة إلى عدد قليل من وحدات الاختبار الأكبر ، أن نشاط ما قبل التاريخ في الموقع كان يقتصر في الغالب على مجرى النهر نفسه ، مع القليل نسبيًا في السهول الفيضية المجاورة. لكننا حصلنا أيضًا على مفاجأة أخرى. العديد من حفر الاختبار التي تم إنتاجها أطلقت رصاص الحرب الأهلية. الآن لدينا أشياء الحرب الأهلية على موقعنا ما قبل التاريخ! لذا ، أعادنا جهاز الكشف عن المعادن. إجمالاً ، استعدنا ثمانية مقذوفات رئيسية بما في ذلك كرة Minié من حقبة الحرب الأهلية ، وخمس كرات مستديرة ، وقطعتين من طلقات الرصاص ، تم إطلاقها جميعًا وتأثرها (الصورة 2). كان هذا نوعًا من الغموض أيضًا ، حيث لم يتم خوض أي معارك في المنطقة المجاورة للموقع ، وتم استرداد جميع المقذوفات من قاع الوادي بدلاً من جدران الوادي شديدة الانحدار ، كما هو متوقع إذا تم استخدام الموقع لإطلاق النار. تتراوح مع جدران الوادي كمسند. نعتقد أن المقذوفات قد تمثل تفريغًا للأسلحة النارية ، حيث كانت جميعها من الأنواع التي كان من الممكن إطلاقها من أسلحة تحميل كمامة. بمجرد تحميل مثل هذا السلاح الناري ، لا يمكن تفريغه إلا من خلال الاستخراج باستخدام "دودة" ، وهي أداة تشبه المفتاح تنقر على القذيفة بحيث يمكن سحبها من الكمامة (الصورة 3) ، أو من خلال تفريغ السلاح . قد يكون الأمر كذلك أن الجنود من أحد الحصون القريبة أو كليهما استخدموا وادي Strawberry Run كمكان مناسب وآمن لتفريغ الأسلحة عن طريق تفريغها في قاع الوادي ، ربما أثناء تغيير أفراد موقع الحراسة أو عندما تتطلب الأسلحة المحملة صيانة.

الصورة 2: كرة Minié وكرات المسكيت المستديرة التي تم استردادها من الموقع 44AX0240.

صورة 3: مثال على & # 8216Pulled & # 8217 رصاصة تظهر حفرة حيث كانت & # 8216Wormed & # 8217.

يعتبر عمل Dovetail في موقع Strawberry Run مثالاً ممتازًا لأنواع الاكتشافات غير المتوقعة التي تتم غالبًا في علم الآثار ويوضح أهمية الفحص الشامل لجميع أجزاء المناظر الطبيعية. أنت لا تعرف أبدًا ما الذي ستجده!

يجب أن تشير أي توزيعات لمحتوى المدونة ، بما في ذلك النص أو الصور ، إلى هذه المدونة في الاقتباس الكامل. البيانات الواردة هنا مملوكة لمجموعة Dovetail Cultural Resource Group والشركات التابعة لها.


سبب الحظر: تم تقييد الوصول من منطقتك مؤقتًا لأسباب أمنية.
وقت: الاثنين 24 مايو 2021 21:39:26 بتوقيت جرينتش

حول Wordfence

Wordfence هو مكون إضافي للأمان مثبت على أكثر من 3 ملايين موقع WordPress. يستخدم مالك هذا الموقع Wordfence لإدارة الوصول إلى موقعه.

يمكنك أيضًا قراءة الوثائق للتعرف على أدوات حظر Wordfence & # 039s ، أو زيارة wordfence.com لمعرفة المزيد حول Wordfence.

تم إنشاؤه بواسطة Wordfence في الاثنين ، 24 مايو 2021 21:39:26 GMT.
وقت الكمبيوتر & # 039 s:.


اتحاد ويستبورت: لم يعد عام 1994 بعد الآن. - وصفات

تُظهر السجلات أن الطعام المكسيكي كان متاحًا في سانت لويس في وقت مبكر من عام 1900 ، مع المتاجر التي تبيع تاماليس المعلب والفلفل الحار كون كارن. طور O. T. Hodge الوصفة التي تحمل اسمه وبدأ في بيع الفلفل الحار في معرض سانت لويس وورلدز في عام 1904. لكن أكبر قصة نجاح للطعام المكسيكي في سانت لويس هي قصة رامون غالاردو.

ولد رامون غالاردو ونشأ في مكسيكو سيتي. كانت والدته ممرضة وكان والده محامياً. قبل أن يأتي غالاردو إلى الولايات المتحدة ، عمل محامٍ لمدة عام ونصف ، لكن حلمه في أن يصبح محامياً لم يتحقق قط.

منذ أن كنت طفلاً ، كانت رغبتي في القدوم إلى الولايات المتحدة هائلة. و في مجلة لوك، كانت هناك هذه السيارات المكشوفة والشقراوات. & quot يا إلهي ، & quot ؛ فكرت ، & quot ؛ هذه هي الجنة. & quot ، دفعتني أمي أيضًا.

لذلك بينما كان لا يزال مراهقًا ، ذهب غالاردو إلى كاليفورنيا لقضاء الصيف مع صديق وانتهى به الأمر للعمل في فندق بيلتمور في سانتا باربرا كغسالة أطباق. عمل هناك لمدة شهرين وعاد إلى مكسيكو سيتي.

بعد سنوات قليلة جئت إلى شيكاغو وأنا أخطط لحضور جامعة ديبول ، لكن أصدقائي اقترحوا عليّ تعلم اللغة أولاً قبل أن أكمل تعليمي.

خلال هذه الفترة ، تجنب غالاردو عمدًا الأشخاص الآخرين الناطقين بالإسبانية حتى يتمكن من إتقان اللغة الإنجليزية في أقصر وقت ممكن. لم يكن وقتا سهلا.

لن أذهب إلى المطاعم المكسيكية أو البارات المكسيكية ، لقد دفنت نفسي بالكامل باللغة الإنجليزية. كنت أفكر في العودة إلى المدرسة ، لكنني كنت بحاجة إلى عمل. كنت أذهب إلى الأزقة ، وأطرق الأبواب الخلفية للمطاعم.

وجد في النهاية عملاً في كافيتيريا هاردينغ في شارع واباش ، وغسل الأطباق مرة أخرى.

بدأت في تعلم اللغة وعملت أمام نافورة المياه الغازية. اعجبني النصائح والتعرض للناس. وقد قابلت زوجتي الأولى هناك. كانت ذاهبة إلى جامعة أيوا في ذلك الوقت. قررت عدم العودة.

في عام 1960 ، انتقل غالاردو إلى سانت لويس. لمدة 10 أشهر ، عمل في كافيتريا فندق ميلنر في واشنطن وشارع 18. لكنه لم يرَ أي مستقبل هناك ، لذلك تقدم لوظيفة في منظمة Hulling. كانت هذه بداية لعلاقة عمل استمرت 13 عامًا مع عائلة أبتد ، كان ستيفن جيه أبتيد ، ابن فلورنس هولينج الريادي ، الذي توسع بشكل كبير في كافيتريات والدته.

كانت أول وظيفة لغالاردو هي جزار في فندق شيشاير إن في أبتيد. ذات يوم ، فشل مساعد الطباخ في الحضور للعمل. طلب غالاردو من الشيف السماح له بالمساعدة. في غضون عام ، أصبح مساعد الشيف. من هناك ، كان الإشراف على المطبخ ، أول وظيفة إدارية له ، وفي النهاية مساعد المدير العام.

واصل Gallardo التقدم في منظمة Hulling ، وأصبح في النهاية المدير العام لـ Miss Hulling's Open Hearth في Bel Air Hilton. بعد ذلك ، في عام 1969 ، عين Apted غالاردو مسؤولاً عن مطعم La Sala المكسيكي الذي يعاني من صعوبات في وسط المدينة في 513 Olive.

لم أكن أعرف شيئًا عن الطعام المكسيكي. لقد أجريت بعض الأبحاث في جميع أنحاء المدينة ، حول ما يعتبره الناس طعامًا مكسيكيًا. ذهبت إلى مكسيكو سيتي لإجراء بعض الأبحاث واشتريت كتب طبخ جيدة. لقد أعددت قائمة جديدة ، وقمت ببعض التغييرات ، وظفت طباخًا جديدًا. لقد كسبنا المال في الشهر الأول. كان المكان مزدحمًا.

أدار غالاردو La Sala لبضع سنوات أخرى ، وبعد ذلك ، بعد أن شجعه نجاحه ، قرر أن يفتح مكانه الخاص. حصل على قرض إدارة الأعمال الصغيرة من بلازا بنك. توصل مسؤول بنك يُدعى غاري أونيل ، والذي كان مجنونًا بالطعام المكسيكي ، إلى التفاصيل.

لقد بكيت للتو. لم أصدق ذلك. لقد ولدت في المكسيك ، وأشياء من هذا القبيل لا تحدث بهذه الطريقة هناك.

سدد غالاردو قرضه البالغ 160 ألف دولار في 18 شهرًا.

في أبريل من عام 1975 ، افتتح Ramon Gallardo مطعمه المكسيكي الجديد Casa Gallardo في الطابق الأرضي من أطول مبنى في Westport Plaza. كان هناك نكهة مكسيكية أصيلة للديكور الذي قام غالاردو برحلات طويلة بالسيارة من وإلى المكسيك لشراء تجهيزات لمطعمه - الحلي المصنوعة من الحديد المطاوع ، والمصابيح الفخارية ، ومصابيح الإنارة المزخرفة ، واللوحات ، والسرابيس ، والمفروشات ، والمفروشات المتنوعة.

قبل الافتتاح للعمل ، أجرى غالاردو بحثًا مكثفًا في مكسيكو سيتي وكاليفورنيا وتكساس. حصل على وصفات عائلية من عمة في مكسيكو سيتي. ليس من الواضح ما إذا كانت الصلصة الحمراء في كل مكان في المطعم هي إحدى تلك الوصفات ، لكن صلصة التغميس أصبحت شائعة جدًا حيث تم بيعها في متاجر البقالة في جميع أنحاء المنطقة. على الطاولة مع سلة من رقائق التورتيلا الطازجة في بداية كل وجبة ، كانت السالسا ثقيلة على الطماطم وكان بها فلفل كافٍ لمنحها نكهة لطيفة.

كانت قائمة مطعم كازا غالاردو مليئة بالمأكولات المكسيكية القياسية ، على الرغم من أنها ربما لم تكن قياسية في عام 1975. تضمنت المقبلات أطباق الجواكامولي والكيساديلا والناتشوز والتوستاداس الرئيسية بما في ذلك الإنتشلادا والتاكو والبوريتو والفلفل الحار ريلينوس وشيميتشانجاس والتاماليس والفاهيتا بما في ذلك الحلويات مثل الفان والمقلية كريمة وموز مقلي وسوبابيلاس. تم خلط المارجريتا مسبقًا وسكبها من الزجاجة ، بدلاً من صنعها يدويًا حسب الطلب ، لكنها كانت لا تزال جيدة جدًا.

تجاوز مطعم Westport Plaza في Ramon Gallardo أي توقعات قام بها. دفعت طوابير الانتظار الطويلة إلى توسعتين ، الثانية في عام 1979 ضاعفت المقاعد.

منذ اليوم الذي افتتحنا فيه ، كنا مشغولين. يحب الناس الجو الذي يحبون الطعام ويحبون الأسعار.

في عام 1978 ، اقترب الجنرال ميلز من رامون غالاردو. كان عملاق الأغذية الاستهلاكية يشغل بعد ذلك 330 مطعمًا متخصصًا على مستوى البلاد ، بما في ذلك سلسلة المأكولات البحرية Red Lobster. كان جنرال ميلز يتطلع إلى دخول مجال الطعام المكسيكي من خلال شراء مطعم أو سلسلة قائمة ، وقدم لغالاردو صفقة لأخذ مطعم ويستبورت بلازا الخاص به ونسخه في جميع أنحاء البلاد.

في البداية كان غاياردو مترددًا في اعتزازه باستقلاله. لكنه وافق في النهاية على عرض الاستحواذ بملايين الدولارات ، وفي أبريل 1979 ، أصبح كازا جاياردو شركة فرعية مملوكة بالكامل لشركة جنرال ميلز. بقي غالاردو في منصب الرئيس ، واحتفظ بالسلطة الكاملة على تصميم المطعم والتطوير التنظيمي.

في ربيع عام 1980 ، افتتح Casa Gallardo موقعه الثاني في سانت لويس في ساحة Des Peres ، في الركن الجنوبي الغربي لمانشيستر و I-270 ، وفي صيف عام 1981 ، الثالث في مقاطعة North ، في I-270 و New هولز فيري رود. للترويج لمطاعمه الجديدة ، ظهر Ramon Gallardo في إعلانات الشركة المطبوعة والتلفزيونية.

سانت لويس بوست ديسباتش 11 يونيو 1981
(اضغط على الصورة لتكبيرها)
سانت لويس بوست ديسباتش 30 يوليو 1981
(اضغط على الصورة لتكبيرها)

بحلول نهاية عام 1982 ، كان هناك خمسة مواقع لسانت لويس كازا جاياردو ، مع افتتاح مطاعم في ساوث كاونتي ، في ساوث تاون سكوير ، وفي مركز تشيسترفيلد ، على الجانب الآخر من تشيسترفيلد مول. كان مطعم South Towne Square المكون من طابقين هو الأكبر في السلسلة ، حيث يتسع لـ 310 في المطعم و 100 في الصالة.

في صيف عام 1982 ، تمت ترقية Ramon Gallardo من رئيس شركة Casa Gallardo Mexican Restaurants، Inc. إلى رئيس مجلس إدارة الشركة. كان يقود سيارة مرسيدس 450SL حمراء ، مع لوحة ترخيص TACO-1 الغرور ، ويعيش في منزل جديد في تشيسترفيلد ، عبر الطريق من منزل كبير آخر مهيب يملكه ستيفن جيه أبتيد ، رئيسه القديم.

بحلول أغسطس من عام 1983 ، كان هناك سبعة مواقع لـ Casa Gallardo في منطقة سانت لويس ، مع افتتاح مطاعم في ميدان سانت كلير في فيرفيو هايتس وعلى طريق سانت تشارلز روك في بريدجتون. يوجد الآن خمسة وعشرون موقعًا لـ Casa Gallardo ، على مستوى البلاد.

خلال أواخر السبعينيات وأوائل الثمانينيات من القرن الماضي ، صعد كازا غالاردو ضد سلسلتين أخريين في الكفاح من أجل هوس الطعام المكسيكي في أمريكا - إل توريتو ومقرها جنوب كاليفورنيا وتشي تشي تشي في مينيسوتا. في عام 1982 ، غطت مجلة تايم الارتفاع الدراماتيكي لهذه السلاسل في مقال بعنوان & quot The Enchilada Millionaires ، & quot ؛ مشيرة إلى أن المطاعم المكسيكية قد حققت 3 مليارات دولار في الإيرادات في العام السابق ، بزيادة قدرها 200 في المائة عن عام 1977 ، وهذا & quot؛ الطعام المكسيكي السلاسل أكثر سخونة من الفلفل الحار. & quot ؛ بدأت القطعة بسرد قصة رامون غالاردو من الفقر إلى الثراء.

في خريف عام 1984 ، نقلت شركة جنرال ميلز مقر كازا غالاردو من سانت لويس إلى كولومبوس بولاية أوهايو. بعد ذلك بوقت قصير ، قالت شركة جنرال ميلز إنها تخطط لبيع السلسلة. كان هناك 34 مطعمًا تابعًا لـ Casa Gallardo في جميع أنحاء البلاد ، وقدم رامون غالاردو عرضًا لشرائها. ولكن في يوليو من عام 1985 ، أعلنت شركة جنرال ميلز عن بيع كازا جاياردو إلى دبليو آر جريس ، التي كانت تدير في ذلك الوقت أكثر من 770 مطعمًا ، بما في ذلك 161 إل توريتوس.

وصف غالاردو الصفقة مع Grace & quot بأنها مخيبة للآمال للغاية. إنها مثل ولادة طفل ثم السماح لشخص ما بتبنيه. & quot

تنحى رامون غالاردو عن منصبه كرئيس مجلس إدارة كازا جاياردو في الأول من يونيو 1985 ، وترك الشركة في نهاية العام.

استمر Casa Gallardo في توسيع بصمته في منطقة سانت لويس. في صيف عام 1986 ، تم افتتاح مطعم في شارع Olive Boulevard في Creve Coeur. تم افتتاح مطعم Casa Gallardo في Union Station في صيف عام 1992.

في أغسطس من عام 1991 ، تم افتتاح مطعم كاسا غالاردو جريل في سانت لويس جاليريا الموسعة في ريتشموند هايتس. تختلف القائمة اختلافًا كبيرًا عن أجرة Casa Gallardo القياسية. تم تقديم التخصصات الجنوبية الغربية ، مثل المعكرونة مع الروبيان في بذور اليقطين والبيستو الحار الأخضر ، والبط يقدم على تاكيتو الذرة الزرقاء مع صلصة باربيكيو هالابينو.

في مراجعته في صحيفة سانت لويس بوست ديسباتش ، وصف جو بولاك جريل بأنه & كوتا مكان أفضل بكثير للأطباق المكسيكية من أبناء عمومته كازا غالاردو في المنطقة. في Casa Gallardo الأصلي ، بعد فترة وجيزة من افتتاحه في عام 1975.

& quot؛ بمرور الوقت ، تتغير الأشياء ، & quot؛ لاحظ رامون غالاردو. & quot عندما تصبح سلسلة وتشارك الشركات ، لم يعد الأمر كما كان من قبل. & quot

المكاسب النقدية المفاجئة وخبرة عمليات المطاعم التي حصل عليها رامون جالاردو من جنرال ميلز منحته الفرصة للمساعدة في فتح مجموعة من مطاعم سانت لويس الأخرى على مر السنين ، بما في ذلك Ramon's Jalapeno ، Patrick's (مع الشريك ، Pat Hanon) ، Ozzie مطعم وبار الرياضة أمبير ، بيفو ميل وغيرها.

باعت WR Grace ممتلكاتها من المطاعم ، بما في ذلك سلسلة Casa Gallardo ، في عملية شراء ذات رافعة مالية في عام 1986. وقدمت الشركة الناتجة ، Restaurant Enterprises Group (REG) ، طلبًا للإفلاس في عام 1993. تم الاستحواذ على REF من الإفلاس في 1994 من قبل Foodmaker ، الذي أعاد تسميته نفسها مطاعم عائلية ، ثم مشاريع كو كو رو ، ثم برانديوم. في عام 2000 ، اشترت أكابولكو El Torito ، بما في ذلك Casa Gallardo ، من Prandium. أعادت أكابولكو تسمية شركتها الأم إلى مطاعم Real Mex في عام 2004.

في أكتوبر من عام 2011 ، تقدمت مطاعم Real Mex بإفلاس الفصل 11. بقي أربعة مطاعم فقط في Casa Gallardo مفتوحة ، وجميعها في منطقة سانت لويس أغلق موقع Des Peres الشهر السابق.

بعد ظهر يوم الخميس ، 23 فبراير ، 2012 ، بينما كان الموظفون يستعدون لتناول العشاء ، أغلقت Real Mex آخر أربعة مواقع لـ Casa Gallardo - في Westport Plaza و South Towne Square و Bridgeton و St. Clair Square. وأشار متحدث باسم شركة Real Mex إلى الأداء البطيء والاقتصاد المرن "كأسباب لإغلاق المطاعم".

زار رامون غالاردو موقع Westport Plaza لتناول عشاء أخير ، فقط ليجدها مغلقة. سأل ممثل شركة Real Mex عما إذا كان بإمكانه على الأقل شراء لافتة خشبية في المطعم. أخبر الممثل غالاردو أنه يمكن أن يحصل عليها مجانًا.

تقاعد غالاردو أخيرًا من مجال المطاعم ، لكنه احتفظ بروح المبادرة.

بعد أن تقاعدت ، أصبحت الآن متطوعًا في SCORE ، وهي جزء من إدارة الأعمال الصغيرة. تتكون المنظمة من المديرين التنفيذيين المتقاعدين وأصحاب الأعمال ذوي الخلفيات المتنوعة في الأعمال والصناعة ، والذين يساعدون الناس على البدء في الأعمال التجارية.


وفاة دان هارتمان كاتب الأغاني كان 43

توفي دان هارتمان ، منتج الأسطوانات والمغني وكاتب الأغاني ، يوم 22 مارس في منزله في ويستبورت ، كونيتيكت ، وكان يبلغ من العمر 43 عامًا.

قال مديره جوليان آبل إن السبب كان ورمًا في المخ.

كتب السيد هارتمان وغنى العديد من الأغاني الناجحة ، بما في ذلك & quot Free Ride & quot و & quotRelight My Fire. & quot كما كتب العديد من الأغاني للأفلام ، من بينها & quot؛ العيش في أمريكا & quot وحصل على ترشيح "جرامي" للسيد هارتمان. تشمل الأفلام الأخرى التي استخدمت فيها موسيقاه & quot Street of Fire & quot & quotRuthless People & quot و & quotBull Durham. & quot

أنتج السيد هارتمان Joe Cocker & # x27s & quotUnchain My Heart & quot و & quotOne Night of Sin & quot و Tina Turner & # x27s & quotForeign Affair ، & quot التي باعت أكثر من ستة ملايين ألبوم حول العالم. في عام 1989 أنتج وسجل ألبومًا منفردًا من موسيقاه الخاصة لـ Private Music ، وعمل العام الماضي على ألبوم منفرد لـ Chaos ، أحد أقسام Columbia Records.

لقد نجا من والديه ، كارل وبولين هارتمان ، أخت ، كاثي ، من ميكانيكسبيرغ ، بنسلفانيا ، وشقيقه ، ديفيد ، من ويلسفيل ، بنسلفانيا.


في مقابل الدعم المادي ، ال Friedländer & # 39 s تاريخ ال الهولوكوست (انظر
خرائطها . ببليوغ. فهرس . . و له زمرة مع عدة الكتب ( خاصة
دراسات متخصصة) إيبي ينقل هذه العداوة ويدينها قصص كيف
الأفراد تأثروا بـ on ال الحرب المكسيكية. . يغطي كل فصل
جانب ميلي (ما وراء ال نهر : لا توصف قصة عن ال ico ضعيفة وغير مستقرة
ولكن من شأنه أن يؤدي إلى.

رقم ال ISBN: UOM: 39015081490461


محتوى الدورة ونسخة حقوق الطبع والنشر 2009 - 2021 بواسطة William W.Deardorff ، Ph.D ، ABPP. كل الحقوق محفوظة.

الرجاء تسجيل الدخول لعرض أو إجراء هذا الاختبار

هذا الاختبار نشط فقط إذا قمت بتسجيل الدخول بنجاح.

مقدمة عن الدورة

علم المناعة العصبية النفسية للجراحة

جهاز المناعة والجهاز العصبي

عملية التئام الجروح

التأثيرات المناعية والغدد الصماء على التئام الجروح

الإجهاد والتئام الجروح: مراجعة للأدلة

تأثير الألم على وظائف الغدد الصماء والجهاز المناعي

العادات الصحية والحالة الصحية والجراحة

متلازمة عدم التكييف الفيزيائية

النماذج المفاهيمية للتحضير للجراحة

التحضير النفسي للجراحة: لماذا؟

الاتجاه نحو جراحة العيادات الخارجية

التحضير للجراحة: النماذج المفاهيمية

المناهج السلوكية المعرفية

التمكين والكفاءة الذاتية

التنظيم الذاتي الفردي والاجتماعي

مقدمة عن الدورة

ستعرف الدورتان في هذه السلسلة (التحضير للجراحة 1: النماذج المفاهيمية والتحضير للجراحة 2: تصميم البرنامج) الطبيب بمجال التحضير النفسي للجراحة. هذه السلسلة هي نظرة عامة وملخص للأدبيات في هذا المجال على مدار الثلاثين عامًا الماضية ، بما في ذلك نتائج أكثر من 200 دراسة. ستحدد السلسلة برنامجًا للإعداد للجراحة بناءً على هذا البحث التجريبي الذي يمكن استخدامه مع المرضى / العملاء وقابل للتطبيق على أي نوع من الجراحة الاختيارية (غير الطارئة). ستناقش الدورة التدريبية الثانية في السلسلة أيضًا كيفية إضافة التحضير للجراحة إلى ممارسة الفرد.

في القسم الأول من هذه الدورة ، سيتم تقديم لمحة عامة عن مجال علم المناعة العصبي النفسي. توفر هذه المعلومات فهمًا للسبب في أن التحضير للجراحة يمكن أن يؤدي إلى نتائج إيجابية مثل تحسين التئام الجروح ، وانخفاض الحاجة إلى أدوية الألم ، ووقت أقل في المستشفى ، وتقليل المضاعفات ، وتحسين النتائج الجراحية بشكل عام.

في القسم الثاني من هذه الدورة ، تمت مناقشة النماذج المفاهيمية للإعداد لعملية جراحية. يستعرض هذا القسم التدخلات المختلفة بما في ذلك المعلومات والتعليم ، والنهج السلوكية المعرفية بما في ذلك التدريب على الاسترخاء والصور ، والتمكين والفعالية الذاتية ، والنموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي.

· شرح كيفية تطبيق مجال علم المناعة العصبي النفسي على الجراحة

· ناقش مثالين للتأثيرات السلوكية الحيوية على التعافي من الجراحة

· مناقشة نموذجين مفاهيمي للتحضير للجراحة

· اذكر فوائد التحضير للجراحة

أمراض المناعة العصبية للجراحة

من منظور تطوري ، كان من الأهمية بمكان أن يكون الكائن الحي قادرًا على الاستجابة بشكل تكيفي للتهديدات البيئية لزيادة فرص البقاء على قيد الحياة. في الثدييات ، تتضمن هذه الاستجابات الجسدية تغيرات تزيد من وصول الأكسجين والجلوكوز إلى القلب وعضلات الهيكل العظمي الكبيرة. تسمح هذه الاستجابة برد "القتال أو الهروب". رد فعل الجهاز المناعي على الموقف المجهد هو أيضًا تكيفي لأن القتال أو الفرار استجابة لتهديد يحمل مخاطر الإصابة والعدوى اللاحقة. على هذا النحو ، فإن التغييرات التي يسببها الإجهاد في جهاز المناعة والتي تسهل إصلاح الجروح وتساعد في مكافحة العدوى ستكون مفيدة بالتأكيد (انظر Segerstrom and Miller ، 2004 للمراجعة).

نادرًا ما يواجه الإنسان المعاصر نوع التهديدات التي واجهها أسلافنا مثل مطاردة حيوان كبير جائع. ومع ذلك ، تستمر الاستجابات الفسيولوجية البشرية في عكس متطلبات هذه البيئات المهددة المبكرة (Segerstrom and Miller ، 2004). التهديدات النفسية التي لا تتطلب استجابة جسدية (مثل القتال أو الهروب) مثل مواجهة اختبار أكاديمي ، والجلوس في زحام المرور ، والاستعداد لعملية جراحية كبرى ، والطلاق ، لا تزال تحدث تغيرات جسدية (مثل ارتفاع ضغط الدم والعضلات التوتر ، وما إلى ذلك) جنبًا إلى جنب مع استجابة الجهاز المناعي. إذا استمرت هذه التغييرات الجسدية على المدى الطويل ، فقد يكون لها تأثير ضار على صحة الفرد.

يبحث مجال علم المناعة العصبية النفسية (PNI) في التعديل النفسي لوظيفة المناعة. كما قدمه Kiecolt-Glaser et al. (2002) ، هناك نوعان من المعالم البارزة في مجال PNI. أولاً ، سليمان وآخرون. (1964) صاغ مصطلح "علم المناعة العصبي النفسي". ثانيًا ، أظهر Ader and Cohen (1975) أن التكييف الكلاسيكي لوظيفة المناعة أمر ممكن. كما ناقش Kiecolt-Glaser و McGuire و Robles و amp Glaser (2002) ، فقد توسع مجال PNI بسرعة على مدار العقود الثلاثة الماضية و "... أصبح التعديل النفسي لوظيفة المناعة الآن ظاهرة راسخة ..." (Kiecolt-Glaser وآخرون ، 2002 ، ص 15). تم ربط الإجهاد النفسي بمجموعة واسعة من النتائج الصحية الضارة مثل زيادة خطر الإصابة بعدوى الجهاز التنفسي العلوي ، والتقدم المتسارع لمرض الشريان التاجي ، وتفاقم اضطرابات المناعة الذاتية ، ونتائج أضعف للجراحة (انظر Miller، Cohen، & amp Ritchey، 2002 Block ، Gatchel ، Deardorff ، & amp Guyer ، 2003 للمراجعة).

قدمت مراجعة شاملة حديثة لأدبيات PNI جنبًا إلى جنب مع التحليل مزيدًا من الدعم لرابط وظيفة المناعة ضد الإجهاد. أكمل Segerstrom and Miller (2004) في دراستهم ، "الإجهاد النفسي وجهاز المناعة البشري: دراسة تحليلية تلوية لمدة 30 عامًا من الاستقصاء" ، تحليلًا تلويًا لأكثر من 300 دراسة تصف العلاقة بين الإجهاد النفسي ووظيفة المناعة. . دعمت التحليلات الاستنتاج القائل بأن التجارب المجهدة تغير سمات الجهاز المناعي وتضفي قابلية للتأثر بالنتائج الطبية الضارة التي إما يتوسطها أو يقاومها الجهاز المناعي. للقراء المهتمين بمزيد من الموارد في PNI ، نقترح المراجع التالية: Benjamini و Coico و amp Sunshine (2000) و Rabin (1999).

حتى وقت قريب ، واجه الباحثون مشكلة "الصندوق الأسود" عند محاولتهم التحقيق في كيفية تأثير المتغيرات السابقة للجراحة على نتائج ما بعد الجراحة حيث لا يمكن قياس الأعمال الداخلية المعقدة لأنظمة الجسم المختلفة للمريض الجراحي بشكل مناسب. وبالتالي ، كان معظم البحث مترابطًا بطبيعته ولا يمكن التكهن إلا بالروابط النفسية الفسيولوجية بين متغيرات ما قبل الجراحة (والتدخلات) ونتائج ما بعد الجراحة. مع ظهور مجال علم المناعة العصبية النفسية (PNI) ، أصبح الباحثون الآن قادرين على التحقيق في الأعمال الداخلية لـ "الصندوق الأسود" وتحديد كيفية تأثير المتغيرات قبل الجراحة على الجسم للتأثير على التئام الجروح ونتائج ما بعد الجراحة. يركز علم PNI أساسًا على الروابط بين الجهاز العصبي المركزي ("العقل") والجهاز المناعي ("الجسم" Hafen، Karren، Frandsen & amp Smith، 1996).

طور Kiecolt-Glaser و Page و Marucha و MacCallum و amp Glaser (1998) نموذجًا مفاهيميًا سلوكيًا حيويًا ممتازًا يأخذ في الاعتبار المتغيرات النفسية المختلفة التي يمكن أن تؤثر على جهاز المناعة ، والتئام الجروح ، وبالتالي ، الانتعاش على المدى القصير بعد الجراحة. فيما يلي لمحة موجزة عن مكونات هذا النموذج المفاهيمي:

التأثيرات السلوكية الحيوية على التعافي من الجراحة

يؤثر موقف المريض تجاه الجراحة بالإضافة إلى عوامل الشخصية السابقة للمرض بشكل كبير على الحالة العاطفية للمريض أثناء عملية اتخاذ قرار الجراحة. بدورها ، فإن العواطف لها تأثير مباشر على هرمونات "التوتر" والتي تعدل وظيفة المناعة.

تؤثر الحالة النفسية للمريض (بما في ذلك العوامل المعرفية والعاطفية) على نوع وكمية التخدير اللازم. تؤثر هذه الأدوية أيضًا على جهاز المناعة والغدد الصماء لدى المريض.

تؤثر السلوكيات الصحية والحالة الصحية أيضًا بشكل كبير على عملية الجراحة ، بما في ذلك وظيفة المناعة والغدد الصماء والتئام الجروح وإعادة التأهيل الشامل بعد الجراحة. كتحدي إضافي ، عندما يكون المرضى تحت الضغط ، فمن المحتمل أن يزيدوا من سلوكيات التأقلم السلبية المدمرة قصيرة المدى مثل التدخين والكحول والسعرات الحرارية. بالطبع ، يمكن أن يكون لزيادة هذه السلوكيات التي قد تدمر الذات تأثيرًا ضارًا ليس فقط على وظائف المناعة والغدد الصم العصبية ، ولكن أيضًا على التعافي البدني بعد الجراحة.

بالإضافة إلى الإجهاد ، وجد أيضًا أن الألم الذي لا يتم التحكم فيه بشكل كافٍ له آثار ضارة على وظائف المناعة والغدد الصماء (Liebeskind ، 1991). هذا يمكن أن يضعف التئام الجروح والتعافي بشكل عام من الجراحة.

بعد ذلك ، تم تطوير نموذج PNI بواسطة Kiecolt-Glaser et al. (1998 2002) بالتفصيل مع مراجعة الأدبيات البحثية الأساسية في هذا المجال. من المهم أن يكون لديك فهم لهذه المسارات السلوكية الحيوية لأن هذا النموذج يؤسس أساسًا منطقيًا قويًا لدعم الإعداد النفسي للجراحة. وبالتالي ، يمكن للطبيب أن يكون واثقًا من أن التحضير لإجراءات الجراحة يؤدي إلى تغييرات جسدية فعلية في المريض لتعزيز النتيجة الجراحية. تقدم مناقشة هذه القضايا مع المريض قبل الجراحة نموذجًا توضيحيًا من شأنه أن يساعد في زيادة الدافع والامتثال للمشاركة النشطة في التحضير لبرنامج الجراحة. أخيرًا ، يمكن أن يساعد مجال البحث الخاص بـ PNI المتعلق بالتئام الجروح في إقناع الجراحين بأن التحضير للتدخلات الجراحية مفيد بالفعل من وجهة نظر جسدية ونفسية وسلوكية.

جهاز المناعة والجهاز العصبي

قبل استكشاف تفاصيل نموذج الشفاء السلوكي الحيوي ، ستتم مراجعة لمحات عامة عن أنظمة المناعة والغدد الصم العصبية ، بالإضافة إلى آليات التئام الجروح. لتقدير نتائج البحث في مجال PNI والجراحة ، من المهم أن يكون لديك بعض الفهم لأنظمة الجسم الهامة هذه. يمكن العثور على مزيد من المعلومات التفصيلية حول الجهاز المناعي والغدد الصم العصبية في مكان آخر (Benjamini، Coico، & amp Sunshine، 2000 Cohen & amp Herbert، 1996 Kiecolt-Glaser & amp Glaser، 1995 O’Leary، 1990 Page، 1996 Rabin، 1999 Spence، 1982).

الجهاز المناعي

جهاز المناعة هو دفاع الجسم الأساسي ضد المهاجمين ، سواء من داخل الجسم أو خارجه. وفقًا لـ Kiecolt-Glaser and Glaser (1992) ، فإن الجهاز المناعي له وظيفتان أساسيتان: التمييز بين "الذات" و "غير الذات" ، ثم تعطيل أو تدمير أو إزالة المواد الغريبة التي تم تحديدها على أنها ليست جزءًا طبيعيًا من الجسد ("غير الذات").

يحتوي جهاز المناعة على أعضاء موجودة في جميع أنحاء الجسم. تسمى هذه الأعضاء عمومًا بالأعضاء "اللمفاوية" لأنها تشارك في تطوير ونشر الخلايا الليمفاوية (خلايا الدم البيضاء الصغيرة التي تعدل استجابة الجهاز المناعي). تشمل الأعضاء اللمفاوية نخاع العظام ، والغدة الصعترية ، والغدد الليمفاوية ، والطحال ، واللوزتين ، والملحق ، والأنسجة اللمفاوية في الأمعاء الدقيقة المعروفة باسم بقع باير.

ينتج نخاع العظم خلايا ستصبح في النهاية خلايا لمفاوية. هناك نوعان رئيسيان من الخلايا الليمفاوية: الخلايا الليمفاوية التائية والخلايا الليمفاوية البائية. تتطور الخلايا الليمفاوية البائية (التي سميت بهذا الاسم لأنها اكتشفت لأول مرة في غدة دجاج تسمى الجراب) خارج الغدة الصعترية. تنتج الخلايا الليمفاوية البائية أو الخلايا البائية أجسامًا مضادة منتشرة. الأجسام المضادة هي بروتينات (تنتمي إلى عائلة من البروتينات تسمى الغلوبولين المناعي) تهاجم البكتيريا والفيروسات والغزاة الأجانب الآخرين (تسمى المستضدات). يتطابق كل جسم مضاد محدد مع مستضد غازي معين. الأجسام المضادة قادرة على تعطيل المستضدات مما يجعلها غير قادرة على التسبب في المرض. الأجسام المضادة "تناسب" مستضدات معينة توصف عادة بأنها "مفتاح يناسب القفل". سيهاجم كل جسم مضاد نوعًا واحدًا فقط من المستضد ، وتنتج كل خلية لمفاوية ب نوعًا واحدًا فقط من الأجسام المضادة.

الفئة الرئيسية الأخرى من الخلايا الليمفاوية هي الخلايا اللمفاوية التائية أو الخلايا التائية. تهاجر بعض الخلايا التي يتم إنتاجها في نخاع العظم والتي تسمى الخلايا "الجذعية" إلى الغدة الصعترية ، وهي عضو يقع في مكان مرتفع أسفل عظم الصدر مباشرة. تتكاثر هذه الخلايا الجذعية في الغدة الصعترية وتتطور إلى خلايا T (اسمها مشتق من حقيقة أنها تتطور في الغدة الصعترية). لا تفرز الخلايا التائية الأجسام المضادة ، ولكنها ضرورية لإنتاج الأجسام المضادة.

هناك عدة مجموعات مختلفة من الخلايا التائية ولها وظائف مختلفة. تحفز الخلايا التائية "المساعدة" الخلايا اللمفاوية البائية لإنتاج الأجسام المضادة وكذلك "تشغيل" الخلايا التائية الأخرى. تقوم الخلايا التائية "الكابتة" بإيقاف تشغيل الخلايا التائية المساعدة عند إنتاج كمية مناسبة من الأجسام المضادة. تتواصل الخلايا التائية المساعدة والمثبطة مع بعضها البعض عن طريق إنتاج الرسائل الكيميائية مثل الإنترفيرون والإنترلوكينات وغيرها. في الشخص السليم ، يجب أن تكون نسبة الخلايا المساعدة / الكابتة متوازنة. المرضى الذين يعانون من أمراض نقص المناعة لديهم نسب منخفضة (عدد قليل جدًا من الخلايا المساعدة مقارنة بالخلايا الكابتة) بينما الأشخاص المصابون بأمراض المناعة الذاتية لديهم نسب عالية.

هناك مجموعات أخرى من الخلايا التائية أيضًا ، ولها وظائف مختلفة. تقوم الخلايا التائية السامة للخلايا (حرفيا "قتل الخلايا") ، إلى جانب خلايا الدم المسماة بالخلايا القاتلة الطبيعية (NK) ، بدوريات في الجسم بحثًا عن الخلايا غير الطبيعية الخطرة. بمجرد اكتشاف هذه الخلايا ، تلتصق الخلايا التائية السامة للخلايا بنفسها وتطلق مواد كيميائية سامة لتدميرها. في عملية مشابهة للأجسام المضادة ، تم تصميم كل خلية تائية سامة للخلايا لمهاجمة هدف معين. وبالتالي ، هناك خلايا T سامة للخلايا خاصة بالخلايا السرطانية ، والخلايا المصابة بالفيروسات ، والأنسجة والأعضاء المزروعة. يعد نشاط الخلايا التائية السامة للخلايا أحد الأسباب التي تجعل من الضروري إعطاء الأدوية المثبطة للمناعة كجزء من إجراءات زرع الأعضاء. تسمى الخلايا القاتلة الطبيعية "طبيعية" لأنها ستعمل دون تحفيز مسبق بواسطة مستضد معين. تقاوم الخلايا الطبيعية عمومًا نشاط الخلايا القاتلة الطبيعية ، ومع ذلك ، فإن الخلايا السرطانية والخلايا المصابة بالفيروس تكون عرضة للإصابة. لذلك ، يُعتقد أن خلية NK تلعب دورًا مهمًا في استجابة الجهاز المناعي للسرطان. على عكس الخلايا التائية السامة للخلايا ، تهاجم الخلايا القاتلة الطبيعية مجموعة واسعة من الأهداف بما في ذلك الخلايا السرطانية ومجموعة متنوعة من الميكروبات المعدية.

تشمل المكونات المهمة الأخرى للجهاز المناعي الخلايا الضامة والخلايا الوحيدة التي تعمل كقمامة (أو خلايا بلعمية). تغلف هذه الخلايا الكائنات الحية الدقيقة وجزيئات المستضدات الأخرى داخل الجسم وتدمرها. تنتشر الخلايا الأحادية في الدم وتوجد الضامة داخل أنسجة الجسم. الخلايا الحبيبية هي بلعمات قادرة أيضًا على تدمير الغزاة. تساهم هذه المواد الكيميائية في الاستجابة الالتهابية وهي مسؤولة أيضًا عن أعراض الحساسية.

نظام الغدد الصماء العصبية

يمكن أن يؤثر الإجهاد الجراحي على نظام الغدد الصماء العصبية ، وبالتالي يؤثر على التئام الجروح. يتكون جهاز الغدد الصماء من غدد مختلفة تقع في أماكن مختلفة في جميع أنحاء الجسم. تشمل الغدد الصماء الرئيسية الصنوبرية والغدة النخامية والغدة الدرقية والغدة الدرقية والغدة الصعترية والغدة الكظرية والبنكرياس والمبيض والخصيتين. تعتبر الغدة النخامية "الغدة الرئيسية" لأن هرموناتها تنظم العديد من الغدد الصماء الأخرى وتؤثر على عدد من أنشطة الجسم. يرتبط الجهاز العصبي والغدد الصماء ارتباطًا وثيقًا (ومن هنا جاء مصطلح "الغدد الصماء العصبية").

تتمثل إحدى وظائف جهاز الغدد الصماء في إفراز الهرمونات عندما يكون الجسم تحت الضغط. يمكن اعتبار الهرمونات "رُسُلًا كيميائيًا" تؤثر على أعضاء الجسم (الأعضاء المستهدفة). يستخدم الجسم مجموعتين من الهرمونات الرئيسية للتعامل مع الإجهاد ويتم إطلاقهما استجابة له: الكاتيكولامينات والكورتيكوستيرويدات. هناك نوعان مختلفان من الكاتيكولامينات: الأدرينالين (أو الأدرينالين) والنورادرينالين. تسبب الكاتيكولامينات تغيرات جسدية كبيرة مثل سرعة ضربات القلب وتضيق الأوعية الدموية وفرط التنفس وزيادة سماكة الدم مع تجلط الدم بسرعة أكبر. وقد أطلق على هذا اسم "الاستجابة للقتال أو الهروب" ، وهو في الأساس يعد الجسد لمواجهة حالة تنطوي على تهديد جسدي. هذه استجابة تكيفية عندما يطارد أحدهم نمر أو يركض من النار. لسوء الحظ ، يكون رد فعل الإجهاد البدني هذا غير صحي عندما يكون استجابةً لحالة تهديد غير جسدية (إجهاد عاطفي) و / أو يستمر لفترة أطول من الوقت (مثل مواجهة الجراحة أو القلق المزمن). عندما تكون مستويات الكاتيكولامين مرتفعة للغاية كما هو الحال في الإجهاد المزمن ، يمكن أن تكون النتيجة مجموعة متنوعة من المشاكل الطبية مثل رعاش العضلات والسكري والنوبات القلبية والسكتة الدماغية. بالإضافة إلى ذلك ، يؤدي ارتفاع مستويات الكاتيكولامين بشكل غير صحي إلى تثبيط الاستجابة المناعية بشكل كبير مما يؤدي إلى زيادة التعرض للعدوى وتأخر التئام الجروح.

الكورتيكوستيرويدات هي المجموعة الهرمونية الرئيسية الأخرى التي تفرز استجابة للتوتر. تشمل الستيرويدات القشرية الكورتيزون والكورتيزول. على غرار الكاتيكولامينات ، فإن المستويات المتزايدة من الكورتيكوستيرويد قابلة للتكيف استجابة لتهديد جسدي ولكنها قد تكون غير صحية في ظل ظروف أخرى. على سبيل المثال (Hafen et al. ، 1996):

الستيرويدات القشرية والإجهاد

فيما يلي بعض آثار زيادة مستويات الكورتيزون:

يحفز الكورتيزون الكلى على إنتاج الرينين ، وهو هرمون يرفع ضغط الدم.

يمكن أن تتضرر الخلايا المبطنة للأوعية الدموية مما يتسبب في استجابة الجسم عن طريق إفراز المزيد من الكوليسترول في محاولة لإصلاح تمزق الشرايين. في وقت لاحق ، يمكن أن يؤدي تراكم اللويحات والكوليسترول إلى تصلب الشرايين ومشاكل في القلب.

يمنع الكورتيزون نشاط فيتامين د مما يؤدي إلى فقدان الكالسيوم.

يتسبب في زيادة إفراز الكبد للجلوكوز والذي يمكن أن يزيد من خطر الإصابة بمرض السكري على المدى الطويل.

قد تؤدي تأثيرات الكورتيزول المرتفع على المدى الطويل أيضًا إلى ظهور عدد لا يحصى من المشكلات الجسدية مثل (Hafen et al. ، 1996 McEwen ، 1990):

فقدان العصب التدريجي في أجزاء معينة من الدماغ

انكماش الطحال والغدة الصعترية الضرورية لإنتاج خلايا الدم البيضاء

انهيار الأنسجة اللمفاوية في الغدة الصعترية والغدد الليمفاوية مما يقلل بدوره من مستوى الخلايا التائية المساعدة ويزيد من مستوى الخلايا التائية الكابتة

تثبيط إنتاج الخلايا القاتلة الطبيعية

الحد من الإنترفيرون وهو أمر مهم لمحاربة الفيروسات.

إلى جانب الضغط الحاد لعملية الجراحة ، من المرجح أن يكون المريض الجراحي الذي تعرض لضغط مزمن أكثر عرضة لخطر التئام الجروح البطيء ومضاعفات ما بعد الجراحة وفترة التعافي الأطول من المعتاد.

عملية التئام الجروح

كما تمت مناقشته بواسطة Hubner و Brauchle و Smola و Madlener و Fassler و amp Werner (1996) ، يتقدم إصلاح الجروح عبر عدة مراحل:

· تفعيل عوامل النمو المشتقة من الصفائح الدموية

بالطبع ، أي نوع من الجراحة ينتج عنه جرح وسيستجيب الجسم ببدء عملية الشفاء هذه. المرحلة الأولى من التئام الجروح هي استجابة التهابية.الاستجابة الالتهابية مهمة لإسهامها في الألم والمناعة وبدء التئام الجروح. ينتج عن تلف الأنسجة الناجم عن الإجراء الجراحي إطلاق موضعي للمواد (مثل المادة P ، البراديكينين ، السيروتونين ، الكالسيتونين ، البروستاجلاندين ، والهيستامين ، من بين أمور أخرى) التي تؤدي إلى الاستجابة الالتهابية التي تتميز بتضيق الأوعية ، وتخثر الدم ، وزيادة نفاذية الشعيرات الدموية ، والتوعية بالألياف العصبية الطرفية الواردة التي تؤدي إلى ألم الألم وفرط التألم (بيج ، 1996 فان دي كيركوف ، فان بيرغن ، سبرويجت وأمبير كايبر ، 1994 وولف ، 1994). من خلال مجموعة متنوعة من الآليات (انظر Kiecolt-Glaser ، 1998 للمراجعة) ، تحدث أيضًا استجابات جسدية أخرى بما في ذلك المحلية (Schweizer ، Feige ، Fontana ، Muller ، & amp Dinar ، 1988) وفرط التألم الجهازي ، بالإضافة إلى الأعراض الشبيهة بالإنفلونزا ( واتكينز ، جويلر ، ريلتون ، تارتاليا ، سيلبرت ، مارتن ، وأمبير ، 1994 1995). تعود الأعراض الشبيهة بالإنفلونزا ، مثل الحمى والتوعك ، إلى تنشيط المبهم الكبدي أو الجهاز العصبي المركزي (بيج ، 1996 ، واتكينز وآخرون ، 1994 1995). يعود سبب فرط التألم إلى حساسية الألياف المسببة للألم التي تقلل من العتبة اللازمة لبدء انتقال النبض (وولف ، 1994) وبعبارة أخرى ، يكون المريض الجراحي أكثر عرضة جسديًا للمثيرات المؤلمة (على سبيل المثال ، كل شيء يؤلم أكثر).

عملية إصلاح الجرح ، كما وصفها Hubner et al. (1996) ، يؤدي إلى هجرة الخلايا البلعمية إلى الموقع التالف ويبدأ هذا في عملية تجنيد الخلايا وتكرارها الضروري لتجديد الأنسجة وإعادة نمو الشعيرات الدموية. تلعب الوظيفة المناعية للمريض دورًا مهمًا في بداية عملية التئام الجروح. بعض السيتوكينات ضرورية لحماية الشخص من العدوى وإعداد الأنسجة المصابة للإصلاح وإعادة التشكيل (Lowry ، 1993). مثل Hubner et al. (1996) يشير إلى أن النجاح في المراحل اللاحقة لإصلاح الجرح يعتمد بشكل كبير على الأحداث الأولية.

التأثيرات المناعية والغدد الصماء على التئام الجروح

تم العثور على أن الإجهاد يؤثر على المناعة (Glaser & amp Kiecolt-Glaser ، 1994 Herbert & amp Cohen ، 1993 Segerstrom & amp Miller ، 2004) ووظيفة الغدد الصم العصبية التي بدورها لها تأثير على التئام الجروح (Kiecolt-Glaser et al. ، 1998 2002 ). كما ناقشنا سابقًا ، تلعب الوظيفة المناعية دورًا مهمًا في المراحل المبكرة من إصلاح تلف الأنسجة. بالإضافة إلى المتغيرات الأخرى ، فقد ثبت أن المكون الضار للأنسجة في الجراحة يحفز التغيرات المناعية والغدد الصم العصبية (انظر الصفحة ، 1996 للمراجعة). على سبيل المثال ، يتضح قمع المناعة أثناء الجراحة من خلال قمع نشاط الخلايا القاتلة الطبيعية (NKCA Pollock ، Lotzova ، & amp Stanford ، 1991) ، واستجابات تكاثر الخلايا الليمفاوية ، والتغيرات في مجموعات الخلايا الليمفاوية (Tonnessen ، Brinklov ، Christensen ، Olesen ، & amp Madsen ، 1987 ). بشكل عام ، يحد الإجهاد من قدرة الجهاز المناعي على الحفاظ على الخلايا الليمفاوية والخلايا القاتلة الطبيعية. ثبت أن الإجهاد يزيد من عدد خلايا الدم البيضاء المنتشرة ، ولكنه يقلل من عدد الخلايا البائية المنتشرة ، والخلايا التائية ، والخلايا التائية المساعدة ، والخلايا التائية الكابتة ، والخلايا التائية السامة للخلايا ، والخلايا الليمفاوية الحبيبية الكبيرة (جوليسيك ، 1987 هافن وآخرون ، 1996). كل هذه العوامل تجعل الشخص أكثر عرضة للعدوى والمرض مع إبطاء عملية التئام الجروح.

يؤثر إجهاد الجراحة أيضًا على نظام الغدد الصماء العصبية. يمكن أن يكون للتغيرات المرتبطة بالإجهاد في المحور الوطائي - النخامي - الكظري (HPA) عواقب مهمة على عملية التئام الجروح. على سبيل المثال ، يمكن للارتفاعات في الجلوكورتيكويدات أن تثبط مؤقتًا السيتوكينات المؤيدة للالتهابات والتي تعتبر ضرورية للمراحل المبكرة من التئام الجروح عن طريق حماية الشخص من العدوى وإعداد الأنسجة المصابة للإصلاح (Kiecolt-Glaser et al. ، 1998 2002).

عامل عصبي صماوي آخر في التئام الجروح هو عمل هرمون النمو (GH). تم العثور على الكثير من إطلاق هرمون النمو اليومي للشخص أثناء النوم العميق (Veldhuis & amp Iranmanesh ، 1996). على الرغم من أن الضغوطات الحادة قد تؤدي إلى زيادات مؤقتة في هرمون النمو (Kiecolt-Glaser و Malarkey و Cacioppo و amp Glaser ، 1994) ، إلا أن الإجهاد المزمن الذي يعطل دورة النوم يمكن أن يقلل من إفراز هرمون النمو. هذا مهم لأنه تم العثور على GH كعامل في تعزيز التئام الجروح (Veldhuis & amp Iranmanesh ، 1996). GH هو منشط للبلاعم (Zwilling ، 1994) وهذا مهم لتحسين الحماية من العدوى بعد تلف الأنسجة.

الإجهاد والتئام الجروح: مراجعة للأدلة

كان هناك عدد كبير من الدراسات التي أجريت ، على الحيوانات والبشر على حد سواء ، والتي وثقت آثار الإجهاد على التئام الجروح ، والتي نوقشت آلياتها سابقًا. في سلسلة من الدراسات المصممة بشكل جيد ، تمت دراسة مجموعة من أفراد الأسرة الذين قدموا الرعاية لقريب مصاب بمرض الزهايمر ومقارنتها بمجموعة تحكم متطابقة جيدًا (Kiecolt-Glaser et al. ، 1994 ، 1998 2002 Kiecolt-Glaser ، Glaser ، Gravenstein، Malarkey، & amp Sheridan، 1996 Kiecolt-Glaser، Dura، Speicher، Trask، & amp Glaser، 1991). كان من المفترض أن تكون مجموعة مقدمي الرعاية تحت ظروف ضغوط مزمنة. أظهرت النتائج أن مقدمي الرعاية يعانون من ضعف في وظائف المناعة. في إحدى الدراسات المتعلقة مباشرة بالتئام الجروح ، تم إجراء جرح معياري صغير (إزالة قطعة صغيرة من الجلد من الذراع الداخلية أسفل الكوع). تمت مراقبة عملية الشفاء بعناية لمقدم الرعاية ومجموعات التحكم. تمشيا مع الاختلافات في وظائف المناعة ، وجد أن مجموعة مقدمي الرعاية استغرقت في المتوسط ​​تسعة أيام أو أكثر من المجموعة الضابطة للشفاء التام. أظهرت البيانات الفوتوغرافية لحجم الجرح أن الاختلافات الأكبر حدثت في وقت مبكر من عملية الشفاء. وهكذا ، يبدو أن المراحل الأولى لإصلاح الجرح تأثرت بشكل كبير بنقص الجهاز المناعي (لمناقشة كاملة لهذه المسألة ، انظر Kiecolt-Glaser et. al. ، 1995 1998). وتجدر الإشارة إلى أن مقدمي الرعاية ومجموعات المراقبة تمت مطابقتهم في جميع المتغيرات الأخرى ذات الصلة.

في دراسة لاحقة باستخدام نموذج حيواني ، تم تقسيم مجموعة من الفئران إلى مجموعة ضغط (موضوعة في قيود) ومجموعة غير مجهدة. تم إنشاء جرح نموذجي للخزعة المثقوبة ومراقبة عملية الشفاء. وقد وجد أن الفئران المجهدة شفيت بمعدل 27٪ أبطأ من المجموعة الضابطة (Padgett، Marucha، & amp Sheridan، 1998). مرة أخرى ، يبدو أن هناك اختلافات كبيرة حدثت في وقت مبكر من عملية التئام الجروح. بناءً على تقييم الكورتيكوستيرون في الدم عبر المجموعتين ، قد يكون هذا نتيجة لاضطراب التوازن العصبي الصماوي الذي ينظم التئام الجروح.

في دراسة أخرى ، تم إنشاء جروح مشرط خزعة في الحنك الصلب لـ 11 طالب طب أسنان متطوع خلال إجازتهم الصيفية ثم مرة أخرى خلال أول فحص رئيسي لهم (Marucha ، Kiecolt-Glaser ، & amp Favagehi ، 1998). كان المحققون قادرين على تحديد معدل الشفاء لكل فرد عن طريق قياس حجم الجرح في البداية وعند نقطة الالتئام النهائي. تم قياس معدل الشفاء هذا في فترتين زمنيتين: الأولى ، خلال الإجازة الصيفية ، وبعد ذلك ، خلال فترة فحص الإجهاد العالي. بلغ معدل الشفاء خلال فترة الإجهاد المرتفع 10.91 يومًا مقابل 7.82 يومًا أثناء الإجازة. وهكذا ، تلتئم الجروح الموضوعة قبل ثلاثة أيام من الاختبار الرئيسي بمعدل 40٪ أبطأ مما كانت عليه أثناء العطلة الصيفية. بالإضافة إلى النظر إلى بيانات المجموعة ، لاحظ المؤلفون أن هذا النمط الأبطأ من الشفاء أثناء الإجهاد كان موحدًا في جميع المشاركين. كما تم فحص بعض مقاييس الوظيفة المناعية أثناء الدراسة. لقد وجد أن هناك انخفاضًا بنسبة 71 ٪ في بعض مؤشرات الخلايا المناعية من فترة اختبار الضغط المنخفض إلى اختبار الضغط العالي (انظر Marucha et al. ، 1998 للحصول على التفاصيل). وسعت هذه الدراسة البحث السابق لإثبات أن التأخير في التئام الجروح يمكن أن يحدث استجابة للضغوط الحادة (الفحص) على غرار ما تم العثور عليه في المجموعات التي تعاني من ضائقة مزمنة (مقدمو الرعاية لمرض الزهايمر).

كما أشار Kiecolt-Glaser et al. (1998 ، ص 1209) ، نتائج هذه الدراسات لها "آثار واسعة على التعافي الجراحي." تظهر النتائج المجمعة من هذه السلسلة من الدراسات أن مرضى الجراحة الذين تعرضوا لضغط مزمن معرضون لخطر التئام الجروح البطيء وكذلك العدوى بسبب كبت المناعة ، والضغط على المدى القصير لعملية الجراحة ، في حد ذاته ، لديه القدرة على إعاقة التئام الجروح. هذه النتائج لها آثار خاصة على مريض آلام الظهر المزمنة الذي يختار الخضوع لعملية جراحية في العمود الفقري. لا يواجه الجهاز المناعي لهذا الفرد ضغوط الألم المزمن فحسب ، بل يواجه أيضًا ضغوط الجراحة.

تأثير الألم على نيورويندوكرين

تقريبًا ترتبط جميع الإجراءات الجراحية بألم خفيف إلى شديد بعد الجراحة. أحد المجالات المهمة لأبحاث PNI هو ما إذا كان الألم يساهم في تغيرات وظائف الغدد الصم العصبية ووظائف المناعة. في الدراسات التي أجريت على الحيوانات ، ثبت أن الضغوط المؤلمة التي لا تسبب تلف الأنسجة (مثل صدمة القدم وصدمة الذيل) تثبط وظيفة المناعة بما في ذلك نشاط الخلايا القاتلة الطبيعية ، واستجابات تكاثر الخلايا الليمفاوية ، وإنتاج الأجسام المضادة المحددة (بيزون ودوهانيكس ورابين ، 1994) ليبسكيند ، 1991). كما تم إثبات تغيرات الغدد الصم العصبية بما في ذلك ارتفاع الكورتيكوستيرويد (بيزون وآخرون ، 1994) ومستويات الإندورفين بيتا في البلازما (Sacerdote ، Manfredi ، Bianchi ، amp Panerai ، 1994).

هناك استجابات كبيرة للغدد الصم العصبية والمناعية لتلف الأنسجة (مثل الجراحة) وقد تم بحثها على نطاق واسع كما هو موضح سابقًا. إلى جانب تلف الأنسجة ، تشير الأبحاث إلى وجود صلة بين الجهاز العصبي الودي (SNS) ، ومحور الغدة النخامية - الغدة الكظرية (HPA) ، والمحور الودي - الكظري - النخاعي (SAM) والجهاز المناعي (Keicolt-Glaser et al. ، 1998 Koltun، Bloomer، Tilberg، Seaton، Ilahi، Rung، Gifford، & amp Kauffman، 1996 Miller et al.، 2002) ردًا على الإجهاد المؤلم مثل الجراحة. ينعكس تنشيط محور SNS و HPA بعد العملية الجراحية من خلال الارتفاعات في مستويات البلازما من الإبينفرين والكورتيزول وبيتا إندورفين (Salomaki، Leppaluoto، Laitinen، Vuolteenaho، amp Nuutinen، 1993). بالإضافة إلى ذلك ، يتضح تثبيط المناعة أثناء الجراحة من خلال انخفاض نشاط الخلايا القاتلة الطبيعية (بولوك وآخرون ، 1991) ، وتكاثر الخلايا الليمفاوية ، والتغيرات في تعداد الخلايا الليمفاوية (تونسين ، وآخرون ، 1987).

على الرغم من أن هذه النتائج لا يمكنها التحقق بشكل قاطع من دور الألم كعامل في تغيرات الغدد الصماء العصبية والمناعة استجابة للإجهاد الجراحي ، إلا أن هناك نتائج أخرى تدعم هذا الاستنتاج (انظر Kiecolt-Glaser & amp Glaser ، 1998 Page ، 1996 للمراجعات). أظهرت دراسات متعددة أن تقنيات التخدير المستخدمة لمنع انتقال النبضات المسبب للألم محليًا (باسكوالوتشي ، كونتاردو ، دا بروي ، كولو ، تيروسو ، دونيني ، سورينتينو ، باسيتو ، وأمب بريسادولا ، 1994) على مستوى الحبل الشوكي (كولتون وآخرون ، 1996 Salomaki et al ، 1993 Tonnessen & amp Wahlgreen ، 1988) أو من خلال التخدير الجهازي (Anand ، Sippel ، Aynsley-Green ، 1987 Kehlet ، 1984) يقلل بشكل كبير من استجابة الغدد الصماء العصبية أو المناعة للجراحة. علاوة على ذلك ، وجدت دراستان مستقبليتان على الأقل أن التخدير فوق الجافية كان مرتبطًا بانخفاض كبير في حدوث عدوى ما بعد الجراحة مما يشير إلى أن تثبيط الوظيفة المناعية قد تم حظره (Cuschieri ، Morran ، Howie ، & amp McArdle ، 1985 Yeager ، Glass ، Neff ، & amp ؛ أمبير. برينك جونسن ، 1987). يبدو أن هذا يشير إلى أن التحكم الكافي في الألم عن طريق التخدير فوق الجافية أدى إلى إضعاف التأثير المثبط للمناعة للجراحة. في مناهج بحثية أخرى لهذه المشكلة ، ارتبط التحكم الناجح في ألم ما بعد الجراحة باستخدام المواد الأفيونية الجهازية بانخفاض مستويات الكورتيزول في البلازما (مولر ، ودينسين ، وسوندرغارد ، وكنيج ، وأمب كيليت ، 1988) ، وقد ثبت أن السيطرة على الألم باستخدام التخدير المخدر. قمع الاستجابة الهرمونية للجراحة (لاكومينتا ، يو ، بورين ، بلوم ، باترسون ، وأمبير هول 1987). مجتمعة ، يشير هذا الخط من البحث إلى أن التحكم الكافي في الألم يساعد في التخفيف من ردود الفعل المناعية والغدد الصم العصبية الضارّة للجراحة. لسوء الحظ ، عادةً ما يكون التحكم في الألم بعد الجراحة غير كافٍ ويمكن أن يساعد التحضير لبرنامج الجراحة في معالجة هذه المشكلة بنجاح.

العادات الصحية والحالة الصحية والجراحة

كما تمت المراجعة سابقًا ، تم التحقيق في العديد من المتغيرات التي تؤثر على الغدد الصماء العصبية والجهاز المناعي من حيث صلتها بالمسار المشترك النهائي لالتئام الجروح والتعافي الجراحي. وتشمل هذه الإجهاد (الحاد والمزمن) ، والصدمات الجسدية للجراحة وتلف الأنسجة الناتج ، بالإضافة إلى الألم. في القسم التالي ، سيتم استكشاف الآليات التي تؤثر بها السلوكيات الصحية والحالة الصحية على التئام الجروح. إحدى النتائج العامة المهمة التي يجب وضعها في الاعتبار هي أن الضيق الشديد ، مثل مواجهة الجراحة ، يرتبط بزيادة السلوك المحفوف بالمخاطر عبر جميع الأبعاد ، مثل تعاطي الكحول والسجائر (Steptoe، Wardle، Pollard، Canaan، amp Davies، 1996 ). عندما يواجه العديد من المرضى موقفًا عصيبًا ، فإنهم يستخدمون أساليب أكثر تدميراً للذات. تتفاعل هذه العادات الصحية ، بالإضافة إلى عملية الجراحة ، مع الحالة الصحية (مثل العمر وفقدان اللياقة البدنية) للتأثير على الشفاء والتعافي.

يمكن أن تكون الجراحة الوشيكة مرهقة للغاية بالنسبة للمريض اعتمادًا على مدى العملية و "المعنى" الذي يحمله الإجراء. على سبيل المثال ، التطلع إلى إصلاح الفتق يختلف تمامًا عن شيء مثل دمج العمود الفقري أو جراحة مجازة الشريان التاجي. غالبًا ما يكون المرضى الذين يستعدون للخضوع لعملية جراحية في العمود الفقري يتعرضون لضغط شديد وموقف مرتبط بعملية الجراحة بالإضافة إلى إجهاد مزمن مرتبط بتأثير آلام الظهر على حياتهم. على سبيل المثال ، السيناريو التالي ليس غير شائع في علاج اضطرابات العمود الفقري: يعاني المريض من مشكلة آلام الظهر التي يتم علاجها في البداية بشكل متحفظ باستخدام التدخلات المناسبة (مثل الأدوية والعلاج الطبيعي والتمارين وحجب فوق الجافية ، من بين أمور أخرى). خلال هذا الوقت ، قد يتضاءل المستوى العام لوظيفة المريض بما في ذلك العمل والأنشطة الترفيهية. بمجرد أن يتقرر أن الإجراءات التحفظية لن تقدم حلاً ، يصبح خيار الجراحة أكثر جدية. بحلول ذلك الوقت ، قد يكون المريض تحت مجموعة متنوعة من الضغوط النفسية والاجتماعية بسبب الألم المزمن (عدم التهيئة الجسدية والعقلية كما نوقش في Gatchel ، 1991 2004). يلجأ المرضى أحيانًا إلى زيادة تناول الكحول كآلية للتعامل مع الإجهاد المستمر و / أو كطريقة للعلاج الذاتي للألم والنوم والقلق.

تم العثور على الكحول لإبطاء التئام الجروح بشكل مباشر بسبب تباطؤ انتقال الخلايا وترسب الكولاجين في موقع الجرح (Benveniste & amp Thut ، 1981). هناك العديد من تأثيرات الكحول الأخرى التي يمكن أن تؤثر على قدرة الجسم على الشفاء من الجراحة بما في ذلك اضطراب النوم ، وزيادة الاكتئاب والقلق ، وزيادة سلوك التدخين بسبب ضعف التحكم في الانفعالات ، وسوء التغذية ، واختلال وظائف القلب تحت الإكلينيكي ، وتضخيم تغيرات الغدد الصماء استجابة للجراحة (Kehlet، 1997 Kiecolt-Glaser et al.، 2002 Miller et al.، 2002).

كما هو موضح في عدد لا يحصى من الدراسات (انظر Porter and Hanley، 2001 للمراجعة) ، فإن التدخين (خاصة المزمن) يسبب مجموعة من المشاكل المتعلقة بالتئام الجروح ونتائج الجراحة. توقع بعض الباحثين أن التدخين يضعف التئام الجروح بعد الجراحة ويرجع ذلك أساسًا إلى انخفاض تدفق الدم إلى الأنسجة المصابة (تضيق الأوعية) ومستويات الدم المعتدلة من أول أكسيد الكربون (Leow and Maibach، 1998 Mosely and Finseth، 1977). في دراسات أخرى ، ثبت أن النيكوتين يؤثر على مجموعة متنوعة من وظائف الجسم الأخرى التي تتعلق بالتئام الجروح مثل انخفاض تكاثر الخلايا داخل المصفوفة خارج الخلية وتجديد الظهارة (Sherwin and Gastwirth ، 1990). بالإضافة إلى ذلك ، أثبت Jorgensen و Kallehave و Christensen و Siana و amp Gottrup (1998) أن تخليق الكولاجين قد تم إعاقته في جروح المدخنين مقارنة بمجموعة غير مدخنين. الكولاجين هو المحدد الأساسي للقوة المرنة في الجرح الذي يلتئم. ناقش سيلفرشتاين (1992) أن التدخين يقلل من تكاثر الخلايا الليفية والضامة ، ويسبب تضيق الأوعية الذي يقلل من تدفق الدم إلى الأنسجة المصابة ، ويمكن أن يثبط أنظمة الإنزيم لعملية التمثيل الغذائي التأكسدي والنقل. هذا النقص في توافر العناصر الغذائية المهمة لإصلاح الجروح ، إلى جانب تثبيط الجهاز المناعي ، يؤدي إلى إبطاء وقت الشفاء بين المدخنين إلى جانب زيادة معدل العدوى بعد الجراحة (سيلفرشتاين ، 1992).

كما تمت المراجعة سابقًا ، يمكن أن يؤثر التدخين على نتيجة أي نوع من الجراحة الكبرى تقريبًا. لمراجعة الآثار الضارة المحتملة للتدخين على نتائج الجراحة بمزيد من التفصيل ، فإن مجال جراحة العمود الفقري قابل للتطبيق بالتأكيد. تُجرى جراحة العمود الفقري بشكل متكرر إلى حد ما في الولايات المتحدة ، وغالبًا ما تكون إجراءً اختياريًا موجهًا لتخفيف الآلام. التحضير لجراحة العمود الفقري يمكن أن يعزز النتيجة وقد يكون الإقلاع عن التدخين أحد أهداف التدخل. هناك العديد من الدراسات المتعلقة بشكل خاص بالمدخنين وجراحة العمود الفقري. يعتقد بعض الباحثين أنه في المدخنين على المدى الطويل ، تعاني الأقراص الفقرية من سوء التغذية بسبب تغيرات الأوعية الدموية والدم (إرنست ، 1993). من المفترض أن الأنسجة مثل الفقرات والقرص الفقري لديها إمدادات دم محدودة على أي حال ولا يمكنها تعويض انخفاض تدفق الدم الذي يحدث عند المدخنين المزمنين. بمرور الوقت ، يؤدي تناقص توصيل الأكسجين والمواد المغذية إلى هياكل العمود الفقري هذه إلى جعلها أكثر عرضة للإصابة وأقل قدرة على التعافي بعد الجراحة.

وجد هانلي وشابيرو (1989) أن هناك تأثيرًا سلبيًا على نجاح عمليات القرص القطني بعد الجراحة لعلاج اعتلالات الجذور الحادة في المرضى الذين كانوا مدخنين مزمنين للغاية لمدة 15 عامًا أو أكثر. ويعتقد أيضًا أن التدخين قد يؤدي إلى ارتفاع معدل التهابات الجروح بعد الجراحة (كالديرون ، جارلاند ، كابين ، وأوستر ، 1996 كابين ، كالديرون ، جرين ، 1996). راجع كل من Thalgott و Cotler و Sasso و LaRocca و amp Gardner (1991) بأثر رجعي 32 حالة خضعت لعملية جراحية في العمود الفقري ووجدوا أنه في مجموعة المرضى الذين أصيبوا بعدوى بعد دمج العمود الفقري والأجهزة ، كان 90٪ من مدخني السجائر.من الأهمية بمكان في مجال جراحة العمود الفقري تأثير التدخين على التئام العظام لأن هذا يتعلق بشكل خاص بتعافي المريض من اندماج العمود الفقري. أفاد براون وأورمي وريتشاردسون (1986) أن معدل التهاب المفاصل الكاذب (غير النقابي) لمرضى الانصهار الشوكي يقترب من 40٪. هذا بالمقارنة مع نسبة 8٪ لدى غير المدخنين في نفس الدراسة. وجد Carpenter و Dietz و Leung و Hanscom و amp Wagner (1996) لاحقًا أن معدل جراحة العمود الفقري المتكررة بسبب داء المفصل الكاذب كان أقل بشكل ملحوظ لغير المدخنين.

هناك تفسيرات متنوعة لهذه النتائج. كما ناقشنا سابقًا ، تتمثل إحدى الأفكار في أن التدخين يسبب تضيق الأوعية مما يقلل من إمداد الدم إلى منطقة نمو العظام. نظرية أخرى هي أن التدخين يضعف وظيفة بانيات العظم مما يؤدي إلى خلل في التئام العظام (de Vernejoul، Bielakoff، & amp Herve، 1983). يقترح Campanile و Hautmann و Lotti (1998) أن هناك مجموعة متنوعة من الآثار السلبية الناتجة عن التدخين والتي تعيق نمو العظام بما في ذلك خصائص النيكوتين المضيق للأوعية وتنشيط الصفائح الدموية ، والتأثيرات المعززة لنقص الأكسجة لأول أكسيد الكربون ، وتثبيط التمثيل الغذائي التأكسدي على المستوى الخلوي بواسطة سيانيد الهيدروجين.

إذا تم التفكير في اندماج العمود الفقري لدى مريض يدخن ، فلا توجد إرشادات واضحة حول التوقف قبل الجراحة عن استهلاك السجائر (Porter & amp Hanley ، 2001). تتراوح الاقتراحات من 12 ساعة على الأقل قبل الجراحة إلى 60 يومًا. تستند التوصية لمدة 60 يومًا على الأقل إلى دراسات تظهر أن غير المدخن يمكنه صنع 1 سم من العظام في شهرين ، ولكن يستغرق المدخن في المتوسط ​​ثلاثة أشهر لصنع نفس الكمية من العظام (وايتسايدز ، هانلي ، وأمبير. فيلراث ، 1994). بالطبع ، من المهم أيضًا أن يبقى المريض ممتنعًا عن التدخين بعد العملية الجراحية أثناء شفاء الاندماج. ستكون هذه المشكلة جزءًا من التحضير للجراحة.

متلازمة عدم التكييف الفيزيائية

يمكن أن تحدث متلازمة إلغاء التكييف الجسدي أو التثبيط عندما يحاول مريض يعاني من مشكلة ألم مزمن (مثل آلام الظهر ، إلخ) أو إعاقة جسدية إدارة الألم عن طريق الحد من الأنشطة العادية ، وتقييد ممارسة الرياضة ، و / أو الانخراط في فترات راحة طويلة في الفراش. يمكن أن تؤدي متلازمة عدم التكييف إلى عدد من الأحداث غير الصحية التي تؤثر فعليًا على كل أجهزة الجسم بما في ذلك (انظر Bortz ، 1984):

- انخفاض في حجم وقوة ومرونة العضلات والأوتار وضمور العضلات بمعدل 1.0 إلى 1.5٪ في اليوم من الراحة في الفراش

· تقلص السعة القلبية الرئوية (15٪ في 10 أيام).

· فقدان معادن العظام ، فرط كالسيوم الدم ، فرط كالسيوم البول

· تناقصات الجهاز المناعي

· تخثر وريدي عميق وانصمام خثاري

· العديد من الآثار السلبية الأخرى على جهاز الأعضاء

تؤثر هذه الآثار السلبية المتعددة على قدرة الشخص على الشفاء والتعافي من الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، تميل الأنسجة الشافية التي يتم تجميدها تمامًا بعد الجراحة إلى أن تصبح ندبة غير متبلورة وغير وظيفية ذات قوة منخفضة وقابلية لإعادة الإصابة (انظر Gatchel ، 1991 2004). هذا هو أحد الأسباب التي تجعل الجراحين ، في الحالات المناسبة مثل جراحة العظام ، يوصون بنوع من الحركة على أساس منتظم تبدأ في وقت قصير جدًا حتى بعد إجراء عملية جراحية كبرى. بالطبع ، تم تصميم إرشادات الحركة لتسهيل عملية الشفاء دون تعريض نتائج الجراحة للخطر. عندما يتم ذلك بشكل صحيح ، فإن هذا يسمح للأنسجة بالشفاء بطريقة أكثر مرونة وقوة.

مع تقدم الشخص في السن ، تزداد المخاطر المرتبطة بالجراحة. كما ناقش Segerstrom and Miller (2004) ، يمكن أن تتأثر مرونة الجهاز المناعي بسبب العمر والمرض. في مجال المناعة العصبية النفسية ، يبدو أن هناك عدة عوامل متورطة (Kiecolt-Glaser et al. ، 1998 2002). أولاً ، تتضاءل الوظيفة المناعية مع تقدم العمر ، ولا سيما تأثير الاستجابة المناعية الخلوية (Verhoef ، 1990). مع هذه الاستجابة المناعية المتضائلة ، يكون المريض الأكبر سنًا أكثر عرضة للمضاعفات المعدية. في الواقع ، تعد العدوى أحد العوامل الأساسية للوفيات الجراحية عند كبار السن (Thomas and Ritchie ، 1985).

لزيادة تعقيد الأمور ، يبدو أن الاكتئاب والضيق يتفاعلان بقوة أكبر لدى كبار السن لتعزيز تنظيم الجهاز المناعي. أظهرت العديد من الدراسات أن كبار السن يظهرون ضعفًا مناعيًا أكبر استجابةً للتوتر أو الاكتئاب بالنسبة إلى السكان الأصغر سنًا (Herbert & amp Cohen، 1993 Kiecolt-Glaser et. al.، 1996 Segestrom & amp Miller، 2004). قارن لين وجنسن (1983) كبار السن والشباب على عدد من المتغيرات المناعية قبل الجراحة الاختيارية وبعد الجراحة. وقد وجد أن المجموعتين لم تختلفا مناعيًا قبل الجراحة ، لكن المجموعة الأكبر سناً أظهرت انخفاضًا أكبر في الاستجابة المناعية بعد الجراحة مقارنةً بالمجموعة الأصغر سنًا. بالطبع ، من المرجح أن يعاني كبار السن من مشاكل طبية أخرى ويمكن أن تؤثر على التعافي من الجراحة.

النماذج المفاهيمية للتحضير للجراحة

لقد وثقت الأدبيات البحثية السريرية جيدًا أن التحضير النفسي للجراحة يمكن أن يعزز النتائج بشكل كبير. على مدار الثلاثين عامًا الماضية ، وجدت أكثر من 200 دراسة بحثية ، مع آلاف المرضى الذين يحققون في الإعداد النفسي للجراحة ، الآثار المفيدة المدرجة في الجدول 2.1 (راجع تقييمات Contrada، Leventhal، & amp Anderson، 1994 Deardorff & amp Reeves، 1997 Devine، 1992 Johnson & amp Clare، 1993 Johnston & amp Vogele، 1993 Johnston & amp Wallace، 1990 Mumford، Schlesinger & amp Glass، 1982 Prokop، Bradley، Burish، Anderson and Fox، 1991 Suls & amp Wan، 1989).

الآثار المفيدة للتحضير للجراحة

تقليل توتر المريض قبل الجراحة وبعدها

انخفاض الحاجة إلى مسكنات الألم قبل الجراحة وبعدها

يؤدي إلى مضاعفات أقل بعد الجراحة ويعزز العودة إلى الصحة بشكل أسرع

البقاء أقصر في المستشفى

يعزز الرضا العام للمريض

تمكن المريض من تحمل المزيد من المسؤولية عن شفائه ، وبالتالي تقليل متطلبات الرعاية الصحية

يؤدي إلى تحقيق وفورات محتملة تصل إلى آلاف الدولارات لكل جراحة مريض

هناك مراجعتان ممتازتان لبحوث التحضير للجراحة هما الدراسات التحليلية التلوية لجونستون وفوجيل (1993) وديفاين (1992). حدد Johnston and Vogele (1993) 38 إعدادًا لدراسات نتائج الجراحة التي تفي بمعايير تصميم محددة بما في ذلك التعيين العشوائي. تم تجميع الدراسات في نوع من التدخل: التدخل الإجرائي ، والتدخل الحسي ، والتعليم السلوكي ، والتدخل المعرفي ، والاسترخاء ، والتنويم المغناطيسي ، والتدخل الذي يركز على العاطفة. تم تقييم النتائج عبر عدد من المتغيرات. وجد أنه "يمكن الحصول على فوائد كبيرة من جميع متغيرات النتائج الرئيسية التي تم استكشافها" (ص 252). تم تقييم النتائج تحت ثماني فئات عامة: التأثير السلبي ، والألم ، ومسكنات الألم ، ومدة الإقامة ، والتعافي ، والمؤشرات الفسيولوجية ، والرضا ، والتكاليف. استنتج المؤلفون أن "هناك الآن اتفاق جوهري على أن الإعداد النفسي للجراحة مفيد للمرضى" (ص 245).

في تحقيقين متتاليين ، أكمل ديفاين وكوك (1986) وديفين (1992) تحليلًا تلويًا على 102 و 191 دراسة على التوالي. كانت معايير الإدماج تصميمًا تجريبيًا تم فيه إكمال التدخل النفسي و / أو التربوي للتحضير لعملية جراحية على المرضى البالغين الذين تم نقلهم إلى المستشفى لإجراء جراحة اختيارية. وشملت مقاييس النتائج بنوداً مثل مدة الإقامة ، والمضاعفات الطبية ، واختبارات وظائف الجهاز التنفسي واستئناف الأنشطة. لقد وجد أن المرضى الذين يتلقون تقنيات التحضير للجراحة بشكل عام كان أداؤهم أفضل من الضوابط في جميع أبعاد النتائج.

كما تمت مراجعته سابقًا ، أظهرت أبحاث PNI أن الإجهاد البدني للجراحة كبير ويمكن أن يسبب ردود فعل جسدية كبيرة قد تضعف الشفاء. كما تمت مناقشته بواسطة Horne و Vatmanidis و amp Carreri (1994) ، "يمكن أن تكون الإجراءات الطبية والجراحية الغازية مؤلمة للغاية ويمكن أن تؤثر سلبًا على قدرة المريض على التأقلم ، حتى عندما لا تشكل الإجراءات الفعلية تهديدًا حقيقيًا بالمعنى الطبي أو البيولوجي" (ص 5). وبالتالي ، حتى إذا كانت الجراحة تنطوي على احتمال كبير لنتيجة إيجابية ، فغالبًا ما تكون هناك آثار فردية واجتماعية سلبية. لا يتعرض المريض للعواقب الجسدية والعاطفية والاقتصادية الضارة للجراحة فحسب ، بل يعاني أيضًا من عائلته وأصدقائه وزملائه في العمل (كونترادا ، ليفينثال ، وأندرسون ، 1994). من المهم متابعة أي علاجات يمكن أن تساعد في معالجة الآثار السلبية للتجربة الجراحية.

التحضير النفسي للجراحة: لماذا يتم ذلك؟

في الولايات المتحدة ، يتم إجراء أكثر من 50 مليون عملية جراحية كل عام. ومن بين هؤلاء ، هناك ما يقرب من 20 في المائة استجابة لحالة طوارئ و 80 في المائة تعتبر "اختيارية". الجراحة الاختيارية هي الجراحة التي يمكن فيها للمريض و / أو الجراح اختيار وقت ومكان إكمال العملية. يمكن أن تتراوح العمليات الجراحية الاختيارية من كونها "اختيارية" مثل إزالة الثؤلول ، أو تحويل مسار المعدة ، أو معظم جراحات العمود الفقري ، أو الجراحة التجميلية إلى "ضرورية" مثل إزالة الورم ، وتجاوز الشريان التاجي ، وإصلاح الفتق ، واستئصال الرحم ، والقيصرية ، وبعض جراحات العمود الفقري. يوضح الجدول 2.2 بعض العمليات الجراحية الاختيارية الأكثر شيوعًا.

جراحات العيادات الخارجية والمرضى الداخليين الشائعة

جراحة البطن وأسفل الظهر

إزالة حصوات المثانة

استئصال الكلية: استئصال الكلية

استئصال المعدة: استئصال جزء من المعدة أو المعدة بالكامل

جراحة السمنة لفقدان الوزن

استئصال الزائدة الدودية: إزالة الزائدة الدودية

استئصال الطحال: استئصال الطحال

فَضْعُ الْأَمْوَى: تقليل حامض المعدة

استئصال البواسير: إزالة البواسير

استئصال المرارة: استئصال المرارة

جراحة الانزلاق الغضروفي

جراحة تمدد الأوعية الدموية الأبهري

التسليخ الجذري للرقبة: إزالة الغدد الليمفاوية في الرقبة

استئصال الحنجرة: إزالة الحنجرة (صندوق الصوت)

استئصال الغدة الدرقية: إزالة جزء من الغدة الدرقية

الجهاز التناسلي للأنثى

استئصال الرحم: استئصال الرحم

الولادة بعملية قيصرية

جراحة الحمل خارج الرحم

إزالة الأورام الليفية في الرحم

جراحة سرطان عنق الرحم

تصريف خراج أو كيس الثدي

الختان: إزالة قلفة القضيب

قطع القناة الدافقة: تعقيم الذكور

استئصال البروستاتا: استئصال جزء من غدة البروستاتا أو كلها

استئصال الخصية: استئصال الخصيتين

إزالة الوحمات والوشم وندبات الجدرة

تجميل الأنف: إعادة تشكيل الأنف

رأب الجفن: إزالة الانتفاخات حول العينين

زراعة وزراعة الشعر

إزالة الأنسجة والدهون الزائدة من البطن

إزالة سرطان الخلايا القاعدية

جراحة لعلاج صمم تصلب الأذن

غسل الجيوب الأنفية

استئصال اللوزتين: إزالة اللوزتين

جراحة علاج الدوالي في الساق

استئصال الغضروف المفصلي: جراحة لتلف غضروف الركبة

جراحة تقفع اليد

جراحة متلازمة النفق الرسغي

استئصال الرئة: استئصال الرئة

إزالة ورم في المخ أو جلطة دموية

إزالة خراج في المخ

تصحيح الحول (الحول)

قد يكون التحضير النفسي للجراحة مناسبًا لأي إجراء اختياري يوجد فيه وقت للتخطيط المسبق للتدخل. يلبي التحضير للجراحة عددًا من الاحتياجات المهمة. أولاً ، يمكن أن يؤثر الإجهاد البدني والعاطفي للجراحة سلبًا على النتيجة ، وهناك عدد من التدخلات النفسية التي ثبت أنها تخفف هذه الآثار. ثانيًا ، يتغير نظام الرعاية الصحية بطريقة تجعل تدخلات التحضير للجراحة أكثر أهمية. هناك اتجاه كبير نحو جراحة العيادات الخارجية ، مما يضع مزيدًا من المسؤولية على المرضى وعائلاتهم لإكمال الأنشطة قبل وبعد الجراحة التي كان من الممكن أن يقوم بها طاقم المستشفى في السابق. يحدث هذا الاتجاه في جميع أنواع الجراحة ، والتي لم يكن من الممكن إجراء العديد منها في العيادات الخارجية قبل بضع سنوات فقط.

الاتجاه نحو جراحة العيادات الخارجية

شهدت كل من الولايات المتحدة وبريطانيا العظمى (انظر كونترادا وآخرون ، 1994 ميتشل ، 1997) زيادة في عدد جراحات المرضى الخارجيين. على سبيل المثال ، يتم الآن إجراء أكثر من نصف جميع العمليات الجراحية في الولايات المتحدة في العيادات الخارجية ، وهذا الرقم آخذ في الازدياد (للاطلاع على الإحصائيات الحالية ، انظر "الجراحة المتنقلة في مستشفيات الولايات المتحدة" ، 2003 ، المتاح على الموقع http: // www. ahrq.gov/data/hcup/factbk9/factbk9a.htm تمت الزيارة في 6-19-2009). هذا الاتجاه مدفوع بعدة عوامل. في الولايات المتحدة ، كان أحد العوامل الأساسية هو تقليل الارتفاع الهائل في تكاليف الرعاية الصحية. من خلال الابتعاد عن تقديم الرعاية الصحية التقليدية بالرسوم مقابل الخدمة ، يمكن لأنظمة الرعاية المُدارة التحكم في قبول المرضى الداخليين وتحويل أكبر عدد ممكن من الإجراءات إلى برامج الجراحة في نفس اليوم. نظرًا لأن ما يقرب من ثلاثة أرباع جميع الأمريكيين الذين لديهم تأمين صحي مسجلين في نوع من مؤسسات صيانة الصحة (HMO) ، فهذه مجموعة هائلة. إلى جانب تقليل التكاليف ، هناك عوامل أخرى غذت هذا التحرك نحو جراحة العيادات الخارجية. وتشمل هذه التطورات التقنية ، والتحسينات في مسكنات الألم والتخدير ، والعوامل المتعلقة بالمريض.

التكنولوجيا العالية والجراحة

في السنوات الخمس والعشرين الماضية ، أصبح إجراء العديد من العمليات الجراحية أسهل وأكثر أمانًا بسبب التقدم التكنولوجي في العمليات الجراحية مما أدى إلى تقليل التدخل الجراحي. تسمح تقنيات التصوير ، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) ، بقدرة أكبر على تحديد مناطق المشكلات قبل الجراحة ، مما يجعل عملية الجراحة أكثر كفاءة. أدت التقنيات المجهرية إلى تقليل التدخل الجراحي ومستوى تلف الأنسجة أثناء العملية بشكل كبير. تشمل التطورات الأخرى التي قللت أيضًا من مستوى التدخل الجراحي و / أو جعلت الجراحة أكثر دقة استخدام الليزر والتنظير الفلوري وتقنيات تنظير المفاصل.

تحسين علاج الألم والتخدير

في الأيام الأولى من الجراحة ، كان استخدام التخدير العام يتطلب أن يبقى المريض في المستشفى ليتم مراقبته بعناية من أجل الغثيان والقيء بعد التخدير. أدى التقدم في التخدير العام على مدى السنوات العديدة الماضية إلى تقليل المخاطر بشكل عام وتقليل هذه الأنواع من الآثار الجانبية. العوامل الأحدث والأسرع لا تسبب القيء وهذه الأدوية الحالية لها وقت شفاء أقصر بكثير. أيضا ، يمكن حقن التخدير الموضعي طويل المفعول مباشرة في مواقع الشق مما يؤدي إلى تحسين السيطرة على الألم الحاد بعد الجراحة. بمجرد خروج المريض من مركز جراحة العيادات الخارجية ، فإن التحسينات في مسكنات الألم (سواء عن طريق الفم أو طرق أخرى للتوصيل مثل اللصقة عبر الجلد) جعلتها أكثر فاعلية وأكثر أمانًا ويمكن مراقبتها بسهولة في العيادات الخارجية.

تحسين الرقابة الذاتية للمريض ورضاها

عند تساوي جميع الأشياء الأخرى ، سيختار معظم المرضى الخضوع لعملية جراحية للمرضى الخارجيين بدلاً من إجراء عملية للمرضى الداخليين لأن الإقامة في المستشفى يمكن أن تكون مدمرة من نواح كثيرة (الابتعاد عن الأسرة ، فقدان المزيد من الوقت في المدرسة أو العمل ، وما إلى ذلك). عندما يخضع الفرد لعملية جراحية للمرضى الخارجيين (مقابل دخول المرضى الداخليين) ، غالبًا ما يكون هناك العديد من الفوائد بما في ذلك: وقت انتظار أقصر من حيث تحديد موعد الجراحة مما يعني قلقًا أقل قبل الجراحة والقدرة على التعافي بعد الجراحة في المنزل وهو ما يفضله معظم المرضى وأخيرًا ، تشير العمليات الجراحية في العيادات الخارجية باستمرار إلى عدد أقل من الإصابات بعد الجراحة من العمليات الجراحية للمرضى الداخليين على الأرجح بسبب حقيقة أن المرضى لا يتعرضون للبكتيريا الموجودة عادة في المستشفى (Benson، 1996 Cohen، 1995).

تحديات جراحة العيادات الخارجية

حتى مع كل الجوانب الإيجابية لجراحة العيادات الخارجية ، هناك العديد من العوامل السلبية المحتملة التي تتعلق بشكل خاص بمسألة التحضير للجراحة. عند الخضوع لعملية جراحية في العيادة الخارجية ، يجب أن يتحمل المريض وعائلته جزءًا كبيرًا من التحضير قبل الجراحة والرعاية بعد الجراحة (Eddy & amp Coslow ، 1991). يجب ألا يفهم المريض المعلومات المتعلقة بأنشطة ما بعد الجراحة فحسب ، بل يجب أن يتم الوفاء بها بشكل صحيح أيضًا. في الماضي ، كان الكثير من هذا من مسؤولية مقدمي الرعاية الصحية داخل محيط المستشفى. قد يشمل ذلك أشياء مثل نظام الأدوية ومتطلبات النشاط البدني والقيود. هناك نوعان من الجراحة التي يتم إجراؤها أكثر فأكثر في العيادات الخارجية وهما إجراءات العمود الفقري بما في ذلك عمليات الدمج (مستوى واحد) وإجراءات علاج البدانة. يمكن رؤية أمثلة لتعليمات ما بعد الجراحة للانصهار الفقري في الجدول التالي (مقتبس من الإرشادات المتاحة من خلال www.spine.org ، جمعية العمود الفقري لأمريكا الشمالية).

مثال على تعليمات المريض بعد الخروج من المستشفى بعد دمج العمود الفقري

إذا لم يتم إزالة الغرز / الدبابيس قبل الخروج من المستشفى ، يرجى الاتصال بالمكتب وتحديد موعد لذلك.

يجب أن تستحم باستخدام الإسفنج حتى 10 أيام على الأقل بعد الجراحة.

قد تترك الجرح مكشوفًا ، ومع ذلك ، يجد معظم الناس أن غطاء الشاش الخفيف 4 × 4 أكثر راحة.

لا تسبح أو تجلس في منتجع صحي حتى يصرح الطبيب بذلك ، عادة ما لا يقل عن 3 أشهر أو حتى يلتئم الاندماج.

لا تعرض الجرح لأشعة الشمس المباشرة لمدة 3 إلى 4 أشهر بعد الجراحة. يوصى باستخدام واقي من الشمس أو غطاء إسعافات أولية.

ستعود إلى الجراح كل شهر ، شهرين ، وثلاثة أشهر بعد الجراحة. في كل زيارة ، سيتم أخذ صورة بالأشعة السينية لفحص الانصهار.

يجب ارتداء الدعامة في جميع الأوقات ما لم يُنص على خلاف ذلك.

دع الألم يكون دليلك في النشاط. إذا شعرت بعدم الراحة ، يجب أن ترتاح. لا تتناول أبدًا مسكنات الألم للسماح لك بإكمال نشاط يجعلك غير مرتاح.

يجب أن تحافظ على محاذاة جيدة ، مع الحرص بشكل خاص على النهوض أو الهبوط من وضعية الاستلقاء / الجلوس. لا ينحني أو يلتف أو يرفع إطلاقا.

بعد الخروج من المستشفى ، يجب أن تستمر على نفس المنوال من الأنشطة وأن تستريح كما تفعل في المستشفى.

لا تستأنف أي تمرين / نشاط بخلاف المشي الخفيف حتى يصرح الجراح بذلك.

يمكنك قيادة السيارة بعد شهر تقريبًا من الجراحة ، ومع ذلك ، لا يوصى بذلك إلا عند الضرورة للرحلات القصيرة.

سيناقش الجراح معك متى ستتمكن من العودة إلى العمل.

من الطبيعي أن يكون لديك أيام جيدة وسيئة. استمع إلى جسدك واسترح وفقًا لذلك إذا كنت تعاني من آلام الظهر و / أو الساق.

يمكن استئناف الأنشطة الجنسية بعد شهر تقريبًا من الخروج من المستشفى بشرط أن تقوم بدور سلبي وأن يتم دعم ظهرك.

استخدم دائمًا الحكم الجيد.كن على دراية بآليات الجسم الجيدة بينما تتعافى وتزداد قوة.

تناول الأدوية الموصوفة فقط وعند الحاجة فقط. افطم نفسك عن مسكنات الألم في أسرع وقت ممكن.

اتصل في أي وقت تحتاج فيه لمناقشة مستوى نشاطك أو مخاوف أخرى لم يتم تناولها في هذه النشرة.

قد يستلزم ما يلي الاتصال بالمكتب: استمرار الألم أو الضعف أو التنميل لأكثر من 2-3 أيام دون أي تحسن ، على الرغم من الراحة في الفراش.

كما يتضح ، قد يكون من الصعب على المريض فهم بعض تعليمات ما بعد الجراحة تمامًا ، وغالبًا ما يكون الامتثال المناسب مشكلة. كما ستتم المراجعة ، يستهدف الإعداد النفسي للجراحة على وجه التحديد مساعدة المرضى على فهم ومتابعة تعليمات ما بعد الجراحة.

التحضير للجراحة: النماذج المفاهيمية

غالبًا ما يشتمل الإعداد لبرنامج الجراحة على مكونات متعددة مثل مجموعة متنوعة من التقنيات السلوكية المعرفية (مثل جمع المعلومات وإعادة الهيكلة المعرفية وأنواع مختلفة من التدريب على الاسترخاء). في البحث المبكر ، حاولت العديد من الدراسات استبعاد المكونات النشطة لبرنامج التحضير للجراحة من خلال مقارنة تقنية بأخرى ، أو مجموعة من التقنيات مقارنة بنهج واحد (Deardorff، 2000 Horne et al، 1994 Prokop et al، 1991 ). بشكل عام ، وجد أن مجموعة من الأساليب أكثر فعالية عند مقارنتها بالتدخل أحادي الجانب. من المهم وجود بعض الفهم للإعداد النفسي للنماذج المفاهيمية للجراحة لأن هذه الإرشادات ستحدد مناهج تقييم المريض الفردي وعلاجه.

اعتمد الإعداد النفسي لبرامج الجراحة على مجموعة متنوعة من "النماذج" المختلفة بما في ذلك:

· المناهج السلوكية المعرفية

· الكفاءة الذاتية والتمكين

· التنظيم الذاتي الفردي والاجتماعي

كما سنرى ، هناك قدر كبير من التداخل بين هذه النماذج. تتقدم القائمة المعروضة هنا من الأقل إلى التدخلات الأكثر شمولاً. لذلك ، فإن الأساليب المقدمة في بداية القائمة مضمنة بشكل عام في تلك القريبة من القاع.

الاستعدادات الإعلامية

يمكن إرجاع فكرة أن تزويد المرضى بمعلومات واقعية حول الجراحة التي يجرونها سيحسن النتائج مقارنةً بالأقل إلمامًا ، إلى جانيس (1958 1971). أظهرت الدراسات اللاحقة بشكل عام وجود علاقة إيجابية بين المعرفة الجراحية قبل الجراحة ونتائج ما بعد الجراحة (انظر Prokop et al ، 1991 Shuldham ، 1999 للمراجعات). حددت الدراسات نوعين مختلفين من المعلومات التي يمكن تقديمها: إجرائية وحسية. تتكون المعلومات الإجرائية من المعلومات الأساسية حول تجربة الجراحة بما في ذلك الأنشطة السابقة للعملية والأحداث التي قد تحدث أثناء الإقامة في المستشفى وتوصيات ما بعد الجراحة. غالبًا ما تمت إضافة المعلومات الحسية إلى المعلومات الإجرائية في محاولة لتعزيز النتيجة. تصف المعلومات الحسية الأحاسيس التي يمكن أن يتوقعها المريض خلال تجربة الجراحة ، بما في ذلك ما سيشعر به ويسمعه ويتذوقه ويراه.

المعلومات الفردية. على الرغم من أن توفير المعلومات الإجرائية و / أو الحسية عادة ما يُعزز نتيجة الجراحة ، إلا أن هذا ليس نتيجة ثابتة. تكهن الباحثون بأن سبب هذه التناقضات قد يكون بسبب أساليب المواجهة الفردية للمرضى استجابةً لضغوط مثل الجراحة الوشيكة. ركزت الدراسات على بُعد المواجهة للباحثين عن المعلومات (يُطلق عليهم أيضًا المحسّسات ، أو المتجنبون ، أو الشاشات) مقابل متجنّبي المعلومات (يُطلق عليهم أيضًا القامعون ، أو المتجنبون ، أو المتخلفون). عادةً ما يستجيب الباحثون عن المعلومات إلى المواقف العصيبة من خلال جمع معلومات مفصلة عنها ، في حين أن المتجنبين للمعلومات سيفعلون العكس تمامًا (انظر Miller، 1987 1992 Miro & amp Raich، 1999 Prokop et al، 1991، للمراجعات).

قام عدد من الدراسات بالتحقيق في كيفية تأثير أسلوب التكيف لدى المريض (البحث عن المعلومات مقابل تجنب المعلومات) على التحضير للجراحة (انظر Miro & amp Raich ، 1999 للمراجعة). لقد وجد بشكل عام أن المرضى يبذلون قصارى جهدهم عندما يتطابق مقدار وتفاصيل المعلومات المقدمة قبل الجراحة مع أسلوب التأقلم الفردي. هناك بعض الدلائل على أن تقديم المعلومات بطريقة لا تتوافق مع أسلوب تعامل المريض (على سبيل المثال ، تقديم معلومات مفصلة لمتجنب المعلومات) يمكن أن يكون له بالفعل آثار ضارة (انظر Prokop et al. 1991 للمراجعة).

التعليم قبل الجراحة

التعليم قبل الجراحة هو توسيع لمقاربة توفير المعلومات البسيطة في التحضير للجراحة. يعرّف ديفاين وكوك (1986) التعليم أو التدريس قبل الجراحة على أنه تزويد المريض بالمعلومات المتعلقة بالصحة والدعم النفسي والاجتماعي وفرصة تعلم مهارات محددة في التحضير للجراحة. قد تتضمن برامج التعليم قبل الجراحة عددًا من المكونات: توفير المعلومات ، والتعليم التفاعلي الذي يتم إما بشكل فردي أو في مجموعات ، وإدماج أفراد الأسرة ، وتعليم مهارات معينة مفيدة للتعافي. أظهرت العديد من المراجعات التحليلية التلوية الآثار المفيدة للتعليم قبل الجراحة على نتائج الجراحة (Hathaway، 1986 Devine & amp Cook، 1986 Devine، 1992 Shuldham، 1999).

المناهج السلوكية المعرفية

اعتمادًا على التعريف المستخدم ، قد تتضمن مناهج التعليم قبل الجراحة أو لا تتضمن تقنيات السلوك المعرفي (CB). لأغراض هذه المناقشة ، سيتم التعامل مع مناهج CB بشكل منفصل وصياغتها كتوسيع لتقنيات التعليم قبل الجراحة. تم تصميم إعداد CB لبرامج الجراحة في المقام الأول لتعليم استراتيجيات ضبط النفس للمرضى التي ستقلل من التوتر والقلق والألم المرتبط بتجربة الجراحة (انظر Contrada et al. ، 1994 Prokop et al. ، 1991 للمراجعة). تستخدم مناهج CB مجموعة متنوعة من التقنيات مثل إعادة الهيكلة المعرفية والتدريب على الاسترخاء العميق. تستند التدخلات المعرفية إلى فرضية أن إدراك المريض للجراحة سيحدد مقدار الإجهاد العاطفي والجسدي الذي يعاني منه. وبالتالي ، فإن تغيير أفكار المريض غير القادرة على التكيف هو إحدى وسائل تقليل التوتر. إعادة الهيكلة المعرفية هي وسيلة لمساعدة المرضى على تحديد الأفكار "غير الصحية" أو "غير العقلانية" ومكافحتها أو استبدالها بأفكار "التأقلم" أو "الصحية". يعتمد على العمل المبكر لإيليس (إليس ، 1975) ، بيك (1979) وميشينباوم (1977). يشار إلى إعادة الهيكلة المعرفية أيضًا على أنها تغيير "الحديث الذاتي" للفرد. لخص تورك (2002) الافتراضات الخمسة التي تميز نهج العلاج السلوكي المعرفي (توجد مناقشة أكثر تفصيلاً لهذا النهج في إدارة الألم المزمن 2: التقييم والعلاج):

افتراضات النهج السلوكي المعرفي

الناس هم معالجات نشطة للمعلومات وليسوا مفاعلات سلبية للطوارئ البيئية.

يمكن أن تؤثر أفكار الشخص على الاستثارة العاطفية والفسيولوجية ، وكلاهما قد يكون بمثابة قوة دافعة للسلوك. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤثر السلوك العاطفي والإثارة الفسيولوجية والسلوك على أفكار الفرد.

يتم تحديد السلوك بشكل متبادل من قبل كل من البيئة والفرد.

إذا تعلم الفرد أنماطًا معرفية وعاطفية وسلوكية غير قادرة على التكيف ، فيجب أن يركز العلاج على تغيير هذه الأنماط بالتدخل عبر جميع الأبعاد (الإدراكية والعاطفية والفسيولوجية والسلوكية).

تمامًا كما يلعب الشخص دورًا أساسيًا في تطوير نمط غير قادر على التكيف والحفاظ عليه ، يجب على الفرد القيام بدور نشط في تغيير هذه الاستجابات.

يركز المكون السلوكي لمقاربات CB بشكل أساسي على تعليم تقنيات التنظيم الذاتي للمرضى التي تؤدي إلى حالة من الاسترخاء العميق (يُطلق عليها أيضًا "استجابة الاسترخاء"). سيتم مراجعة تفاصيل هذه الأساليب لاحقًا. باختصار ، تشمل أشياء مثل تمارين التنفس ، التنويم المغناطيسي ، استرخاء العضلات التدريجي ، أو تقنيات أخرى للحث على حالة فسيولوجية من الاسترخاء العميق. ترتبط استجابة الاسترخاء بنتائج فسيولوجية إيجابية يمكن أن تعزز التئام الجروح والنتائج الجراحية. وجدت مجموعة متنوعة من الدراسات أن برامج التحضير لجراحة CB يمكن أن توفر العديد من النتائج الإيجابية ، وقد تمت مناقشة العديد منها مسبقًا (انظر Devine، 1992، Horne، Vatmanidis & amp Careri، 1994 Johnston & amp Vogele، 1993، Prokop et al.، 1991 للمراجعات ). ستتم مناقشة تفاصيل نهج إعادة الهيكلة المعرفية بالنسبة لمرضى الجراحة في الفصل التالي.

الكفاءة الذاتية والتمكين

على الرغم من أن الأبحاث المكثفة قد أظهرت فوائد التعليم قبل الجراحة وبرامج CB ، فإن الآليات النفسية التي تحدث بها هذه التأثيرات ليست واضحة تمامًا (Pellino ، Tluczek ، Collins ، Trimborn ، Norwick ، ​​Kies & amp Broad ، 1998 Oetker-Black & amp Taunton ، 1994). تم تطبيق المفهوم النظري للفعالية الذاتية (وفكرة التمكين ذات الصلة) على مجال التحضير الجراحي في محاولة لشرح النتائج الإيجابية. هذه المفاهيم قد وجهت أيضا التوسع في التعليم قبل الجراحة وأساليب بناء القدرات.

الكفاءة الذاتية. تم البحث في الكفاءة الذاتية في الأدبيات النفسية لبعض الوقت منذ أن صاغها باندورا (1977) في الأصل. وفقًا لهذه النظرية ، "تحدد توقعات الفعالية الشخصية ما إذا كان سلوك التكيف سيبدأ ، ومقدار الجهد الذي سيتم إنفاقه ، ومدة استمراره في مواجهة العقبات والتجارب البغيضة" (باندورا ، 1977 ، ص 191) . الكفاءة الذاتية هي الاعتقاد بأنه يمكن للمرء أن يؤدي بشكل فعال سلوكًا معينًا وأن هذا السلوك سيؤدي إلى النتائج المرجوة. الأهم من ذلك ، أن الدافع والمثابرة في أداء سلوكيات معينة يعتمدان على تقييم الفرد لكفاءته الذاتية. إذا كان الفرد لا يعتقد أنه يمكن تنفيذ السلوك ، فإن الدافع والمثابرة تنخفض. وبالتالي ، فإن الكفاءة الذاتية تتوسط العلاقة بين المعرفة والعمل. بعبارات أبسط ، هناك ثلاثة مستأجرين أساسيين لنظرية الكفاءة الذاتية: 1) الكفاءة الذاتية هي حالة محددة ، 2) يمكن تغيير الكفاءة الذاتية من خلال وسائل مختلفة مثل التعليم والممارسة ونماذج الأدوار ، 3) زيادة الذات - يمكن أن تحسن الفعالية النتائج بالنسبة لسلوكيات معينة.

يفترض باندورا (1977) أن الكفاءة الذاتية للفرد في موقف ما تأتي من أربعة مصادر للمعلومات. إنجازات الأداء هي سلوكيات قام بها الفرد أو مارسها بالفعل. مصدر المعلومات هذا هو الأكثر تأثيرًا على الكفاءة الذاتية لأنه يعتمد على تجارب التمكن الشخصي. يحدث الإقناع اللفظي عندما يتم توجيه الفرد بالاقتراح للاعتقاد بأنه يستطيع أداء النشاط. عادة ما يتم توفير الإقناع اللفظي من قبل شخص يُنظر إليه على أنه سلطة أو خبير في المجال. تجربة غير المباشرة , أو النمذجة ، من خلال رؤية آخرين مشابهين لنفسهم يؤدون النشاط. الحالة الفسيولوجية هي المعلومات التي يتلقاها الفرد من مستوى استثارته استجابةً لحالة معينة. على سبيل المثال ، إذا كنت تعاني من مستوى عالٍ من الإثارة الجسدية (مثل القلق) عند التفكير في موقف مرهق تواجهه (على سبيل المثال ، عملية الجراحة) ، فقد يكون من الأرجح أن تستنتج أن قدرتك على التعامل معها منخفضة ( تقلص الكفاءة الذاتية).

هناك مجموعة كبيرة من الأبحاث التي توضح أن تعزيز الكفاءة الذاتية (على سبيل المثال من خلال البرامج التعليمية) يرتبط بتحسين النتائج الصحية (انظر Bandura، 1991 Oetker-Black & amp Taunton، 1994 Pellino et al.، 1998 للمراجعات). تم العثور على الكفاءة الذاتية المتصورة على وجه التحديد لتحسين التعامل مع الألم (Pellino & amp Ward ، 1998) والامتثال للتوصيات بعد الجراحة (Bastone & amp Kerns ، 1995 Mahler & amp Kulik ، 1998). لقد تم الافتراض أن العديد من فوائد الإعداد النفسي لبرامج الجراحة ترجع في الواقع إلى الكفاءة الذاتية المعززة (Mahler & amp Kulik ، 1998 Oetker-Black & amp Taunton ، 1994 Pellino et al. ، 1998).

التمكين. على الرغم من أن برامج تثقيف المرضى للجراحة قد تم التحقيق فيها وتنفيذها لسنوات عديدة ، فقد حدث تحول مؤخرًا من النموذج الطبي التقليدي لتثقيف المريض إلى نموذج "التمكين" (Pellino et al. ، 1998). استند التحضير المبكر لبرامج الجراحة إلى نموذج طبي تقليدي ، أو "نموذج قائم على المرض" يكون فيه مقدم الرعاية الصحية هو الخبير الذي يقرر محتوى ومقدار وتفاصيل المعلومات التي يتم توفيرها للمريض بالنسبة له أو لها الجراحة. في هذا النموذج ، يكون المزود هو صانع القرار الأساسي ومحلل المشكلات (انظر Pellino وآخرون ، 1998 للمراجعة).

يعتمد نموذج التمكين لتثقيف المريض على فكرة أن اختصاصيي التوعية الصحية يمكنهم مساعدة المرضى في اكتساب المعرفة وتطوير المهارات وتحديد الموارد المتعلقة بتجربة الجراحة.. تم وصف التمكين بأنه عملية لتمكين الآخرين من السيطرة على حياتهم (بيلينو وآخرون ، 1998). في هذه العملية ، يتم تعليم المرضى أيضًا إعادة تقييم مختلف المشكلات بشكل مستمر وتعديل استراتيجية التأقلم وفقًا لذلك. وبالتالي ، سيتم تعليم المريض تولي المسؤولية المناسبة عن رعايته الخاصة على أساس يومي (أندرسون ، 1995). في نهج التمكين ، يكون التدريس تفاعليًا ويساعد المريض في تحديد محتوى برنامج التحضير للجراحة.

يرتبط مفهوم التمكين ارتباطًا وثيقًا ببناء الكفاءة الذاتية والاختلافات دقيقة. الكفاءة الذاتية هي الاعتقاد بأنه يمكن للمرء أن يؤدي سلوكًا ما بشكل فعال وأن السلوك سيؤدي إلى النتيجة المحددة. ومع ذلك ، قد يحدد شخص آخر غير المريض "النتيجة المحددة" أو الهدف. في العقد ، يشجع التمكين المريض على أن يصبح مشاركًا نشطًا في تحديد واختيار الأهداف المتعلقة بالرعاية الصحية. بمجرد تحديد هذه الأهداف ، يزداد احتمال تحقيقها من خلال تعزيز الكفاءة الذاتية. كما صوره بيلينو وآخرون (1998) ، فإن التمكين يؤثر بشكل مباشر على الكفاءة الذاتية ، والتي بدورها تؤثر على النتيجة.

تعتبر مفاهيم الكفاءة الذاتية والتمكين مهمة بشكل خاص نظرًا للزيادة في جراحة العيادات الخارجية مما يجعل المرضى أكثر مسؤولية عن تنفيذ الرعاية الخاصة بهم قبل الجراحة وبعدها.

التنظيم الذاتي الفردي والاجتماعي

كما تمت مناقشته بواسطة Contrada et al. (1994) ، يمكن أن توفر مجموعتان مترابطتان من المبادئ النظرية المستمدة من البحث في مجالات الإجهاد النفسي (Lazarus، 1966 Lazarus & amp Folkman، 1984) وإدراك المرض (Leventhal & amp Johnson، 1983) والدعم الاجتماعي (Cohen، 1988) الإطار المفاهيمي لفهم كيف تعزز التدخلات النفسية نتيجة الجراحة. هذه هي مبادئ التنظيم الذاتي الفردي والتنظيم الذاتي الاجتماعي.

التنظيم الذاتي الفردي. يتضمن مبدأ التنظيم الذاتي الفردي "النشاط الإدراكي والسلوكي حيث يؤثر المريض على مسار التعافي الجراحي" (كونترادا وآخرون ، 1994 ، ص 221). التنظيم الذاتي الفردي هو عملية داخلية تشمل المكونات المعرفية (على سبيل المثال ، التقييم والتكيف) والعاطفية (على سبيل المثال ، مستوى الإثارة). كما سيتم مناقشته بمزيد من التفصيل لاحقًا ، تحدث عملية المواجهة هذه استجابة للعديد من الضغوطات المختلفة التي تحدث خلال مراحل مختلفة من تجربة الجراحة والانتعاش بعد الجراحة.

بالنسبة لمعظم المرضى ، تمثل الجراحة ضغوطًا أو تهديدًا كبيرًا حيث يُنظر إليها على أنها تنطوي على إمكانية حدوث عواقب سلبية شديدة (كونترادا وآخرون ، 1994 Lazarus & amp Folkman ، 1984). ينعكس هذا في محتوى ومدى مخاوف المرضى بشأن عملية الجراحة (انظر الجدول للحصول على قائمة بالمخاوف الشائعة Deardorff & amp Reeves، 1997 Johnston، 1988). عند إبلاغ المريض لأول مرة بالحاجة إلى عملية جراحية ، سيطور المريض "تمثيل مشكلة" داخليًا لعامل الضغط الجراحي. يحدد تمثيل المشكلة هذا أبعاد وميزات وآثار التهديد (أو الخطر المتصور) للجراحة الوشيكة. تمثيل مشكلة المريض له عناصر موضوعية وذاتية. يتضمن التمثيل الموضوعي للمشكلة تصور المريض "للحقائق" حول تجربة الجراحة مثل آليات العملية نفسها ، وتأثيراتها على الأداء البدني ، ووقت التعافي المتوقع ، والسلوكيات المطلوبة لإعادة التأهيل بعد الجراحة. التمثيل الذاتي للمشكلة هو استجابة المريض العاطفية لتمثيله الموضوعي لمشكلته. قد يشمل التمثيل الشخصي للمشكلة القلق بشأن القدرة على التعامل مع الجراحة ، والقلق بشأن فقدان الوظيفة والاكتئاب استجابة للعجز طويل المدى بعد الجراحة.

مخاوف المرضى الرئيسية بشأن الجراحة

· ما إذا كانت العملية ستنجح

· كم من الوقت سيستغرق قبل العودة إلى الوظيفة الطبيعية

· الشعور بـ "التوعك" بعد الجراحة

· كيف سيتعامل الأطفال

· كيف سيتعامل الزوج

· الموت أثناء العملية

· الأطباء يشرحون الإجراء

· الاستيقاظ أثناء العملية

· الخوف من أن الجراح سيرتكب خطأ أثناء العملية

إن مقدار التهديد الذي يواجهه المريض لا يتعلق فقط بتقييمه أو تقييمها للآثار الخطيرة للجراحة ، ولكن أيضًا بمدى الحد من التهديد "من خلال التوافر الملحوظ للموارد الشخصية والاجتماعية للتخفيف من هذه المخاطر" (كونترادا وآخرون ، 1994 ، ص 229). عندما يكون تقييم الخطر أو التهديد أكبر من موارد التخزين المؤقت ، تكون النتيجة استجابة للتوتر. يحتوي نموذج التنظيم الذاتي على افتراضين مهمين يتعلقان بتدخلات التحضير للجراحة. أولاً ، إن صياغة المريض للتهديد الجراحي ، وليس صياغة أخصائي الرعاية الصحية ، هي التي تحتاج إلى فهمها وتعديلها. ثانيًا ، إذا كان من الممكن تزويد المريض بتمثيل عقلي دقيق لتجربة الجراحة ، فسيكون لديه إطار عمل قائم على الواقع لتوجيه التنظيم الذاتي (Contrada et al.، 1994 Leventhal، Diefenbach & amp Leventhal، 1992).

كما استعرض كونترادا وآخرون (1994) مجال أنشطة التعامل مع المريض. سيتم تحديد أنشطة المواجهة من قبل المريض من خلال تمثيل مشكلته لتهديد الجراحة.يتضمن التأقلم نوعين مختلفين من التنظيم الذاتي الفردي الذي يتوافق مع المكونات الموضوعية والذاتية لتمثيلات المشكلة (كيف يدرك المريض الضغط المرتبط بتجربة الجراحة). يتكون التأقلم المركّز على المشكلة من الجهود المصممة للتعامل مع العناصر الموضوعية للمشكلة. بالنسبة للجراحة ، قد يشمل التأقلم الذي يركز على المشكلة سلوكيات المريض التي تعزز التعافي البدني وتقلل من احتمالية حدوث مضاعفات مثل الانخراط في مجموعة من تمارين الحركة وإجراءات التنفس ، وفي النهاية ، العودة إلى الأنشطة المعتادة للحياة اليومية. في وقت لاحق من عملية التعافي من الجراحة ، قد يشمل التأقلم الذي يركز على المشكلة استئناف الأدوار الاجتماعية والعائلية والمهنية. يشير التأقلم الذي يركز على العاطفة إلى تقليل الشعور بالضيق والاستجابات الذاتية الأخرى. قبل الجراحة ، قد يشمل ذلك السيطرة على القلق والضيق الاستباقي. بعد الجراحة مباشرة ، قد يشمل ذلك أشياء مثل الأساليب السلوكية المعرفية لتقليل المعاناة وتشجيع القبول العاطفي للقيود الجسدية والاجتماعية المؤقتة. يجب أن يتضمن التحضير لبرنامج الجراحة مكونات تعلم المرضى مهارات التأقلم التي تركز على المشاكل والعاطفة.

مع تقدم المريض في تجربة الجراحة ، سيتم تعديل تمثيل المشكلة ونشاط المواجهة بناءً على التقييم المستمر. التقييم هو عملية تعديل وتحديث تمثيل المشكلة بناءً على معلومات جديدة من مصادر خارجية ، والتغيرات الملحوظة في الرفاهية الجسدية والنفسية ، وتقييم فعالية إجراءات المواجهة (كونترادا وآخرون ، 1994). هناك نوعان من التقييم المستمر: التكيف والنتيجة. في التقييم التكيفي ، بعد اكتمال سلوكيات التأقلم المختلفة ، يقوم المريض بتقييم فعاليتها ونتائجها مقارنة بأهدافه أو أهدافها الخاصة. تقييم النتيجة هو تقييم المريض لتقدمه (عادة ما يكون أكثر بروزًا بعد الجراحة) كما يتأثر بعمليات المقارنة الاجتماعية. من المهم أن نلاحظ أن أبحاث علم النفس الاجتماعي تشير إلى أن المرضى سيقارنون أنفسهم عمومًا بالمرضى الآخرين الذين يتعافون بمعدل أسرع (يُطلق عليهم "المقارنة التصاعدية" Contrada et al.، 1994 Festinger، 1954).

على الرغم من أنه من الممكن أن تؤدي هذه المقارنة التصاعدية إلى قيام المريض بمحاكاة استراتيجيات المواجهة الناجحة ، إلا أنه يبدو أن النتائج السلبية هي الأكثر احتمالا. قد يميل أفراد الأسرة والمرضى إلى اختيار نماذج ناجحة بشكل غير واقعي لأغراض المقارنة الاجتماعية ، مثل أولئك الأصغر سنًا ، أو الذين خضعوا لعملية جراحية أقل خطورة ، أو لديهم تاريخ طبي أقل أهمية (Taylor 1983). هذا النوع من المقارنة التصاعدية لديه القدرة على المريض وأفراد الأسرة لوضع معايير غير واقعية لتقييم جهود المواجهة والتقدم العام. سريريًا ، يظهر هذا بالتأكيد في مجال إعادة تأهيل العمود الفقري بعد الجراحة. ليس من غير المألوف أن يبدأ المرضى في إجراء مقارنات بمجرد إطلاق سراحهم لبدء العلاج الطبيعي بعد الجراحة. في إعداد إعادة تأهيل العمود الفقري ، هناك فرص كثيرة لهذا النوع من المقارنة التصاعدية والآثار السلبية ليست نادرة.

يمكن تقسيم التجربة الجراحية إلى مراحل مختلفة ، ولكل منها تحدياتها الفريدة وقضايا التأقلم التي ستؤثر على التنظيم الذاتي الفردي. وفقًا لـ Contrada et al. (1994) ، المراحل الأربع العامة لتجربة الجراحة تشمل: (1) قرار إجراء الجراحة ، (2) الاختبار قبل الجراحة ، الدخول إلى المستشفى والجراحة (3) التعافي الحاد إما في المستشفى أو بعد الجراحة مباشرة في المنزل ، و (4) قضايا إعادة التأهيل بعد الجراحة على المدى الطويل. عبر هذه المراحل الأربع ، هناك أربع قضايا رئيسية تتعلق بالتكيف مع التجربة الجراحية (كونترادا وآخرون ، 1994 ، ص 230):

مراحل تجربة الجراحة

في المرحلة الأولى ، يواجه المريض خطرًا جسديًا مباشرًا تتمثل في الجراحة نفسها والتي تتضمن أشياء مثل التهديد بالتخدير العام ، والشق ، والاستئصال ، وإعادة البناء ، والقسطرة ، ومضاعفات ما بعد الجراحة مباشرة.

في المرحلة الثانية ، يجب على المريض إدارة الآثار اللاحقة للخضوع لإجراءات وتجارب مختلفة بما في ذلك أشياء مثل الألم وعدم الراحة والارتباك والتعب وانخفاض القدرة على النشاط البدني والتمشي. هذه هي في الأساس الآثار الذاتية والوظيفية للجراحة نفسها على المريض. تبدأ هذه التهديدات بعد الجراحة مباشرة (منتصف المرحلة الثانية) وتقل خلال المرحلتين الثالثة والرابعة.

في المرحلة الثالثة (التعافي الحاد) ، تتم مواجهة عدم قدرة المريض المحتملة على تمثيل أدوار اجتماعية قيّمة بما في ذلك أشياء مثل الانخراط في الأنشطة العائلية والمهنية وأنشطة أوقات الفراغ. يبدأ التهديد للأدوار الاجتماعية في المرحلة الثالثة ويزداد خلال المرحلة الرابعة.

في المرحلة الرابعة ، يواجه المريض تدبيرًا طويل الأمد لحالة طبية محتملة مزمنة. قد تتضمن مشكلات الإدارة طويلة المدى أشياء مثل الحاجة إلى اتباع نظام غذائي ، وممارسة الرياضة ، وتناول الأدوية ، والخضوع لزيارات متابعة ، من بين أشياء أخرى.

ستختلف هذه المشكلات في "الأهمية النسبية" من خلال تجربة الجراحة. تهيمن المخاطر الجسدية والتأثيرات الذاتية / الوظيفية خلال الفترة المحيطة مباشرة بالجراحة بينما تصبح قضايا الدور الاجتماعي وقضايا الإدارة طويلة الأجل بارزة بشكل متزايد بعد المرحلة الحادة من التعافي بعد الجراحة وعلى المدى الطويل. يمكن معالجة كل من هذه القضايا ، في كل مرحلة من هذه المراحل ، كجزء من الإعداد النفسي لبرنامج الجراحة.

التنظيم الذاتي الاجتماعي. يأتي الجانب الشخصي للتنظيم الذاتي ("التنظيم الذاتي الاجتماعي") من فرضية أن السياق الاجتماعي الذي تعمل فيه الوظائف الفردية يحدد بشكل كبير تأثير ضغوط الحياة. كما تمت مناقشته بواسطة Contrada et al. (1994) التنظيم الذاتي الاجتماعي يتضمن التبادلات بين المريض وأعضاء شبكته الاجتماعية (العائلة والأصدقاء وزملاء العمل). التنظيم الذاتي الفردي داخلي شخصي بينما التنظيم الذاتي الاجتماعي شخصي.

على الرغم من أن الشبكة الاجتماعية للمريض قد تتكون من عدة مستويات ، إلا أن الشخص الداعم الأساسي (الزوج أو الزوجة أو أحد أفراد الأسرة المقربين) غالبًا ما يعتبر الأكثر أهمية ويتم التحقيق فيه بشكل متكرر في البحث السريري. ومع ذلك ، قد تنطبق هذه المبادئ أيضًا على الشبكة الاجتماعية الأكبر ، خاصةً عندما لا يكون لدى المريض شخص دعم في المنزل للمساعدة في التعافي الجراحي. يتكون التنظيم الذاتي الاجتماعي من عنصرين رئيسيين: التنظيم الذاتي الاجتماعي الذي يركز على المهام يتضمن الحلقات الجراحية كضغوط ويصف التفاعل بين المريض ومقدم الرعاية الذي يتطور حول مهمة فهم الجراحة والتعامل معها. يصف التنظيم الذاتي الاجتماعي الذي يركز على الدور الأدوار الاجتماعية التي يمارسها المريض والأشخاص المهمون الآخرون.

على غرار المريض ، سيكون لدى الآخر المهم أيضًا مجموعة من الأهداف التكيفية وستكون مترابطة ، ولكنها مختلفة ، عن أهداف المريض. على الرغم من أن كل من المريض والشريك سيشاركان الهدف المتمثل في تحسين تعافي المريض من الجراحة ، إلا أن تركيز المهمة سيختلف لكل فرد بسبب تمثيلهما العقلي الخاص للمشكلة. بالإضافة إلى ذلك ، لا يستطيع الشريك الوصول إلى تجربة المريض الداخلية المتعلقة بعملية الجراحة (على سبيل المثال ، مستوى الألم وعدم الراحة ، والأفكار حول الجراحة ، والقلق ، وما إلى ذلك). ومع ذلك ، فإن الشريك في وضع فريد يمكنه إما تعزيز أو تقليل قدرة المريض الكلية على التأقلم. من المرجح أن يساعد الشريك الذي لديه رؤية دقيقة لتجربة الجراحة المريض على تطوير تمثيل مشابه والذي بدوره سيساعد المريض بشكل عام في التأقلم وتحقيق الأهداف التكيفية. ومع ذلك ، فإن الشريك الذي لديه معتقدات غير دقيقة وغير واقعية سيزيد من فرص أن يتبنى المريض أيضًا وجهة نظر غير قادرة على التكيف. قد تشمل الأمثلة النظر إلى الجراحة على أنها "علاج" عندما لا تكون كذلك ، والاعتقاد بأن الجراحة ستحد إلى الأبد من أنشطة معينة ، والتناقضات في المعتقدات حول تجربة الألم بعد الجراحة. كما تمت مناقشته بواسطة Contrada et al. (1994) ،

"في الواقع ، الشريك هو مرآة يمكن للمريض أن يرى فيها صورة مبالغ فيها أو تصغر أو تعكس بشكل أو بآخر حالته الطبية وحالته العاطفية. إذا كانت هذه الانعكاسات تحيز التقييم الذاتي للمريض في أي من الاتجاهين ، قبل الجراحة ، أو في أي مرحلة من مراحل الشفاء ، فهناك خطر حدوث عواقب سلبية بما في ذلك الإفراط / الاستخدام الناقص لأدوية الألم ، والاستئناف البطيء / السريع للأنشطة اليومية ، و التوقيت غير الأمثل للعودة إلى العمل ". (ص 240).

قد يكون الاختلاف المستمر في وجهات النظر عقبة أمام تطوير نهج تعاوني للتعامل ويمكن أن ينتج صراعًا بين الأشخاص في مجالات أخرى من العلاقة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تقييم الشريك لجهود المريض في التكيف يمكن أن يعزز أو يعيق هذه العملية المستمرة.

يمكن لشريك المريض تقديم المساعدة بعدة طرق بما في ذلك: المساعدة الملموسة والدعم العاطفي والدعم المعلوماتي (انظر Contrada et al. ، 1994 ، للمراجعة). تشمل المساعدة الملموسة الجهود المباشرة لمساعدة المريض مثل المساعدة في السلوكيات الصحية وأنشطة الحياة اليومية و / أو المساعي المتعلقة بالعمل. يشمل الدعم العاطفي أي جهود تهدف إلى تقليل مخاوف المريض ورفع معنوياته. الدعم المعلوماتي هو تقديم الاقتراحات التي ستساعد المريض على التعامل بشكل أكثر فعالية مع مهام التعافي (مثل إدارة الألم ، والقيام بالتمارين الموصوفة ، واستئناف الأدوار والوظائف الاجتماعية). الطريقة التي يقدم بها الشريك هذه الأنواع المختلفة من الدعم إما أن تعزز أو تمنع الانتعاش. ستحدد درجة التناقض بين التمثيل العقلي للمريض والشريك للمشكلة ما إذا كان الدعم المقدم مناسبًا أم لا. قد يكون أحد الأمثلة عندما يبحث المريض عن دعم إعلامي حول كيفية إدارة اشتعال الألم الحاد ويقدم الشريك الدعم العاطفي بدلاً من ذلك. قد يؤدي هذا في الواقع إلى تفاقم حالة المريض من خلال جعل عدم القدرة على التحكم في الألم أكثر وضوحًا. يمكن أن تؤثر حلقة الجراحة بشكل كبير على الأدوار الاجتماعية للمريض والشريك.

باختصار ، غالبًا ما يواجه المريض الجراحي تهديدًا بحدوث اضطراب كبير في عدد من مجالات الأدوار المهمة: وظيفة العمل والوظيفة ، كوالد وزوجته ، والمشاركة المجتمعية ، والأنشطة الترفيهية ، والهوية الجنسية ، ولم يعد " شخص جيد ". قد يؤدي فقدان وظيفة الدور إلى الاكتئاب وانخفاض احترام الذات لدى المريض بالإضافة إلى وضع ضغط إضافي على أنظمة الدعم الاجتماعي التي تحاول بالفعل التعامل مع عملية الجراحة نفسها. علاوة على ذلك ، استجابة لرعاية المريض الجراحي والمسؤوليات التي لا يمكنه القيام بها ، قد يعاني الشريك أيضًا من فقدان الأدوار مثل الوظيفة المهنية ، وكونه أحد الوالدين و / أو الزوج ، والسعي المجتمعي ، والأنشطة الترفيهية. يمكن للشركاء الذين يعانون من فقدان الدور على المدى الطويل أن يطوروا أيضًا تدني احترام الذات ، والغضب ، والاكتئاب ، والاستياء تجاه المريض بسبب "التسبب في الخسارة" (كونترادا وآخرون ، 1994). للحصول على مناقشة كاملة ومفصلة لتعديل الدور النفسي والاجتماعي ، انظر Cohen (1988) ، Contrada et al. (1994) و Coyne and Delong (1986) و Perlin و Mullan و Semple & amp Skaff (1990).

أثناء عملية التعافي الجراحي ، من المرجح أن يتخلى الشريك عن مختلف المسؤوليات العادية أو يعدلها ويتولى دور مقدم الرعاية. لمجموعة متنوعة من الأسباب (راجع Contrada et al.، 1994 Coyne & amp DeLongis، 1986) ، قد يصبح مقدم الرعاية إما أقل أو مفرطًا في تعافي المريض ، وكلاهما يمكن أن يكون له عواقب سلبية. يرجع نقص مشاركة مقدم الرعاية إلى تبني الشريك لمجموعة من "الأهداف" أقل مما هو مناسب ومطلوب. سيمنع هذا الشريك من تسهيل تعافي المريض ، مما يتطلب من المريض الاعتماد بشكل أكبر على دعم الآخرين أو الجهود الفردية. تنتج أيضًا المشاركة المفرطة لمقدم الرعاية عن وجود مجموعة من الأهداف غير المناسبة للشريك بناءً على تمثيله العقلي الخاص للمشكلة. يمكن أن يؤدي الإفراط في مشاركة مقدم الرعاية إلى إعاقة تعافي المريض بعدة طرق. يمكن أن يؤدي إلى سلوكيات سلبية مثل الإفراط في العدوانية في تشجيع تعافي المريض ، وإبطاء استئناف المريض للنشاط من خلال الاستمرار في إكمال هذه المسؤوليات ، وتعزيز "الدور المريض" من خلال الرعاية غير المناسبة. علاوة على ذلك ، يمكن اعتبار مقدم الرعاية حسن النية ولكنه شديد الحماس على أنه متطفل ومسيطر وحاسم مما قد يجهد العلاقة بين المريض والشريك (كونترادا وآخرون ، 1994). في بعض الحالات ، قد تتطور حالة دورة سلبية حيث يتناوب الشريك / مقدم الرعاية بين ضعف المشاركة والمشاركة المفرطة اعتمادًا على التفاعلات مع سلوك المريض.

يعتبر الاتساق بين التمثيل العقلي للمريض والشريك للمشكلة الجراحية والجهود المبذولة لتحقيق أهداف تكيفية متوافقة عنصرًا حاسمًا في التعافي. يوسع التنظيم الذاتي الاجتماعي مفاهيم التحضير للجراحة إلى ما وراء الفرد ليشمل أسرة المريض ، وصديقه ، وزملائه في العمل ، وأخصائي الرعاية الصحية ، وغيرهم ، حسب الاقتضاء. يؤكد النموذج أيضًا على أهمية اعتبار العلاقات الاجتماعية للمريض هدفًا للتدخل من أجل التحضير لعملية جراحية.

النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي لإعداد الجراحة

كما هو الحال مع العديد من برامج العلاج الطبي ، كان هناك انتقال من النموذج الطبي الصارم إلى النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي على مدى السنوات العديدة الماضية. يأخذ النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي في الاعتبار ليس فقط الجوانب المادية للمشكلة الطبية والجراحة ، ولكن أيضًا التركيب النفسي الفردي للمريض ، وموارد التأقلم ، والقضايا الاجتماعية.

يمكن تصور أي مشكلة جسدية وعلاج (مثل الجراحة) من منظور علم النفس الاجتماعي (إنجل ، 1977). بدأت المفاهيم البيولوجية النفسية الاجتماعية المتعلقة بالألم من صياغة أن تجربة الألم تتأثر بعمليات الترتيب الأعلى في الدماغ (Chapman، Nakamura & amp Flores، 1999 Melzack and Casey، 1968 Melzack and Wall، 1965 1982 Sternbach، 1966). يتطلب هذا النموذج المفاهيمي تحقيقًا وفهمًا للعوامل البيولوجية والنفسية والعائلية والاجتماعية التي تؤثر على المشكلة. يمكن التفكير في النهج البيولوجي النفسي الاجتماعي باستخدام نموذج "الأنظمة المفتوحة" للعلاقات التي تحتوي على حلقات تغذية راجعة متعددة. على سبيل المثال ، يمكن أن تحدث التفاعلات بعدد لا نهائي تقريبًا من الطرق من بين التأثيرات التالية على نتيجة الجراحة:

· الحالة الصحية للمريض وعاداته الصحية وحالته الطبية ونوع الجراحة

· الحالة النفسية للمريض وموارد التأقلم

· المتخصصين في الرعاية الصحية المشاركين في علاج المريض وجميع الأنظمة الفرعية الأخرى

· سلوك أفراد الأسرة تجاه المريض وفيما بينهم استجابة للجراحة

· تفاعل المريض وعائلته مع أنظمة خارج الأسرة مثل الأقارب والأصدقاء وزملاء العمل

يصف نموذج النظام المفتوح كيف يمكن للتغييرات في أي من الأنظمة الفرعية (مثل العلاقة بين المريض والشريك) أن يتردد صداها داخل جميع الأنظمة (مثل الحالة الصحية للمريض ، والحالة العاطفية وسلوك أفراد الأسرة ، إلخ).

يفرض النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي للتحضير للجراحة أن جميع جوانب الجراحة وتجربة التعافي هي أهداف مناسبة للتدخل. يُظهر الوضع المفتوح للأنظمة والأنظمة الفرعية أيضًا أن أي نظام فرعي لديه القدرة على ممارسة تأثير سلبي على التعافي الجراحي بالكامل إذا لم يتم توفير التدخل المناسب. على سبيل المثال ، قد ينجح مريض الجراحة في إكمال واستخدام برنامج التحضير للجراحة الذي يركز على التقنيات السلوكية المعرفية (تركيز العلاج الداخلي) فقط ليواجه التعافي في بيئة أنظمة عائلية غير داعمة وغير فعالة وغير صحية . إذا لم يقم برنامج التحضير للجراحة بتقييم البيئة الأسرية والتدخل بالشكل المناسب ، فمن المحتمل أن تكون أساليب CB محكوم عليها بالفشل (كما هو الحال مع أي برنامج آخر "فقد" مصدرًا مهمًا للتدخل والتحضير).

استعرضت هذه الدورة علم المناعة العصبية النفسية المتعلقة بنتائج الجراحة لشرح لماذا يمكن للتحضير للجراحة أن يعزز النتائج. تم أيضًا مراجعة النماذج المفاهيمية لإعداد الجراحة بما في ذلك المعلومات والتعليم ، والنهج السلوكية المعرفية بما في ذلك التدريب على الاسترخاء والصور ، والتمكين والكفاءة الذاتية ، والنموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي. تشكل هذه المعلومات المهمة الأساس الذي يتم على أساسه وضع الأساس المنطقي للعلاج التحضيري للجراحة. يمكن تقديم هذه النتائج للمرضى حتى يكون لديهم فهم أفضل لكيفية القيام بدور نشط في عملية الجراحة. ستوفر الدورة التالية في السلسلة تفاصيل حول كيفية تصميم تدخل التحضير لعملية جراحية.

وكالة سياسة وأبحاث الرعاية الصحية (AHCPR). (1992). إدارة الألم الحاد: الإجراءات الجراحية أو الطبية والصدمات (دليل الممارسة السريرية رقم 1 ، AHCPR المنشور رقم 92-0032). روكفيل ، دكتوراه في الطب: وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية. متوفر من: AHCPR Clearinghouse، PO Box 8547، Silver Springs، MD، 20907، 800-358-9295.

ألبيرتي ، R.E. وإيمونز ، م. (1974). حقك المثالي ، الإصدار المنقح. سان لويس أوبيسبو ، كاليفورنيا: Impact Press.

الأكاديمية الأمريكية لطب الألم ، والجمعية الأمريكية للألم ، والجمعية الأمريكية لطب الإدمان. (2001). التعاريف المتعلقة باستخدام المواد الأفيونية في علاج الألم: وثيقة إجماع. AAPM و APS و ASAM.

مؤسسة الألم الأمريكية. (2001 أ). دليل عمل الألم. بالتيمور ، ماريلاند: المؤلف. متاح على الموقع الإلكتروني www.painfoundation.org أو American Pain Foundation، 210 N. Charles Street، Suite 710، Baltimore، MD، 21201.

مؤسسة الألم الأمريكية. (2001 ب). ميثاق حقوق العناية بالألم. بالتيمور ، ماريلاند: المؤلف. متاح على الموقع الإلكتروني www.painfoundation.org أو American Pain Foundation، 210 N. Charles Street، Suite 710، Baltimore، MD، 21201، 888-615-PAIN (7246).

جمعية الألم الأمريكية (1992).مبادئ استخدام المسكنات في علاج الآلام الحادة وآلام السرطان المزمنة: دليل موجز للممارسة الطبية (الطبعة الثالثة). جلينفيو ، إلينوي: المؤلف. متاح على الموقع الإلكتروني www.ampainsoc.org أو American Pain Society، 4700 W. Lake Ave، Glenview، IL، 60025، 847-375-4715.

جمعية الألم الأمريكية (2001). تعزيز تخفيف الآلام والوقاية من تعاطي مسكنات الألم: عمل موازنة حاسم. بيان مشترك من 21 منظمة صحية وإدارة مكافحة المخدرات. متاح على الموقع الإلكتروني www.ampainsoc.org أو American Pain Society، 4700 W. Lake Ave، Glenview، IL، 60025، 847-375-4715.

أناند ، KJS ، Sippel ، WG ، & amp Aynsley-Green ، A. (1987). تجربة معشاة لتخدير الفنتانيل عند الأطفال الخدج الذين يخضعون لعملية جراحية: التأثيرات على الاستجابة للتوتر. لانسيت، 1، 243-247.

أندرسون ، ر. (1991). تعلم تمكين المرضى: نتائج برنامج التثقيف المهني لمرض السكري. رعاية مرضى السكري ، 14 ، 584-590.

باندورا ، أ. (1977). الكفاءة الذاتية: نحو نظرية موحدة للتغيير السلوكي. مراجعة نفسية، 84، 191-215.

باندورا ، أ. (1991). آلية الفعالية الذاتية في التنشيط الفسيولوجي والسلوك المعزز للصحة. في I.V. مادن (محرر) ، البيولوجيا العصبية للتعلم والعاطفة والتأثير. نيويورك: Raven Press، 229-269.

Bastone، E.C.، & amp Kerns، R.D. (1995. آثار الكفاءة الذاتية والدعم الاجتماعي الملحوظ على السلوكيات المتعلقة بالشفاء بعد جراحة الكسب غير المشروع لتجاوز الشريان التاجي. حوليات الطب السلوكي ، 17 ، 324-330.

بيك ، أ. (1979). العلاج المعرفي والاضطرابات العاطفية. نيويورك: ميريديان.

بيكمان ، إتش بي ، وأمبير فرانكل ، آر إم. (1984). تأثير سلوك الطبيب على جمع البيانات. حوليات الطب الباطني ، 101 ، 692-696.

Benjamini، E.، Coico، R.، & amp Sunshine، G. (2000). علم المناعة: دورة قصيرة (الطبعة الرابعة). نيويورك: وايلي ليس.

بنسون ، هـ. (1975). استجابة الاسترخاء. نيويورك: مورو.

بنسون ، هـ. (1996). الشفاء الأبدي: قوة الإيمان وبيولوجيته. نيويورك: سكريبنر.

بينتون ، ب. (2001). الموافقة المستنيرة: المراجعة القانونية. SpineLine ، مايو / يونيو ، 35-39.

Benveniste، K.، & amp Thut، P. (1981). تأثير إدمان الكحول المزمن على التئام الجروح. وقائع جمعية علم الأحياء التجريبي والطب ، 166 ، 568-575.

Benzel، EC، & amp Benton، P.G. (2001). موافقة مسبقة. SpineLine ، مايو / يونيو ، 33-34.

بلوك ، A.R. (1996). الفحص النفسي قبل الجراحة لمتلازمات الآلام المزمنة: دليل لممارس الصحة السلوكية. ماهوا ، نيو جيرسي: لورانس إيرلبوم.

بلوك ، إيه آر ، جاتشيل ، آر جيه ، ديردورف ، دبليو دبليو ، وأمبير جوير ، آر دي (2003). علم نفس جراحة العمود الفقري. واشنطن العاصمة: جمعية علم النفس الأمريكية.

بورتز ، و. (1984). متلازمة الإهمال. المجلة الغربية للطب ، 141 ، 691-694.

بورن ، إي. (1995). كتاب القلق والرهاب الطبعة الثانية. أوكلاند ، كاليفورنيا: منشورات نيو هاربينجر.

Bower، S.A. and Bower، G.H. (1991). تأكيد نفسك. القراءة ، ماساتشوستس: دار نشر أديسون ويسلي.

براون ، CW ، Orme ، T.J. ، & amp Richardson ، H.D. (1986). معدل داء المفصل الكاذب (عدم الالتحام الجراحي) في المرضى المدخنين والمرضى غير المدخنين: دراسة مقارنة. العمود الفقري ، 11 ، 942-943.

كالديرون ، R.R. ، Garland ، D.E. ، Capen ، DA ، & amp Oster ، H. (1996). تكلفة الرعاية الطبية لالتهابات العمود الفقري بعد الجراحة. عيادات العظام في أمريكا الشمالية ، 27 ، 171-182.

Capen، DA، Calderone، R.R.، & amp Green، A. (1996). عوامل الخطر المحيطة بالجراحة لعدوى الجروح بعد اندماج أسفل الظهر. عيادات العظام في أمريكا الشمالية ، 27 ، 83-86.

كامبانيل ، جي ، هوتمان ، جي ، وأمب لوتي ، ت. (1998). تدخين السجائر والتئام الجروح وشد الوجه. الأمراض الجلدية السريرية، 16، 575-578.

كاربنتر ، سي تي ، ديتز ، جيه دبليو ، ليونج ، كيه واي كيه ، هانسكوم ، دي إيه ، وأم واجنر ، تي إيه. (1996). مجلة جراحة العظام والمفاصل ، 78 ، 712-720.

كارون ، هـ. (1989). تمديد مسكنات الآلام خارج غرفة العمليات. المجلة السريرية للألم ، 5 ، S1-4.

كليري ، ج. ، & أمبير باكونجا ، إم. (1996). "ترجمة أبحاث التسامح الأفيوني. نشرة وكالة الأنباء الجزائرية ، 4-7 مارس / أبريل.

تشابمان ، سي آر (2000). معايير JCAHO الجديدة لإدارة الألم: Carpe Diem! نشرة APS ، يوليو / أغسطس ، 2-3.

تشابمان ، سي آر ، ناكامورا ، واي. & أمبير ؛ فلوريس ، L.Y. (1999). الألم المزمن والوعي: منظور بنائي. في R.J. Gatchel & amp D.C Turk (محرران) ، العوامل النفسية والاجتماعية في الألم: وجهات نظر نقدية (ص 35-55). نيويورك: جيلفورد.

كوهين ، س. (1988). النماذج النفسية والاجتماعية لدور الدعم الاجتماعي في مسببات المرض الجسدي. علم نفس الصحة ، 7 ، 269-297.

كوهين ، م. (1995). بغض النظر عن الإيبولا ، لدينا حشرات متحدية. سان دييغو يونيون تريبيون. 17 مايو 1995 ، A-18.

كوهين ، إس ، وأمبير هربرت ، تي بي. (1996). علم نفس الصحة: ​​العوامل النفسية والأمراض الجسدية من منظور علم المناعة العصبية النفسية للإنسان. المراجعة السنوية لعلم النفس ، 47 ، 113-142.

كونترادا ، آر جيه ، ليفينثال ، إي إيه ، أندرسون ، جي آر (1994). التحضير النفسي للجراحة: حشد الموارد الفردية والاجتماعية لتحسين التنظيم الذاتي. في S. Maes، H. Leventhal and M. Johnston (Eds)، International Review of Health Psychology: Volume 3. New York: John Wiley & amp Sons، Ltd، 219-266.

كوين ، جي سي ، وأمبير ديلونجيس ، إيه (1986). تجاوز الدعم الاجتماعي: دور العلاقات الاجتماعية في التكيف. مجلة الاستشارات وعلم النفس العيادي ، 54 ، 454-460.

Cuschieri ، R.J. ، Moran ، CG ، Howie ، JC ، & amp McArdle ، CS (1985). آلام ما بعد الجراحة والمضاعفات الرئوية: مقارنة بين ثلاثة أنظمة مسكنة. المجلة البريطانية للجراحة ، 72 ، 495-498.

Davis، M.، Eshelman، ER، & amp McKay، M. كتاب الاسترخاء وتقليل التوتر ، الطبعة الرابعة. أوكلاند ، كاليفورنيا: منشورات نيو هاربينجر.

ديردورف ، و. (1986). التثقيف الصحي المحوسب: مقارنة بالتنسيقات التقليدية. فصلية التثقيف الصحي ، 13 ، 61-73.

ديردورف ، و. (2000). التدخلات النفسية لمرضى الجراحة. في L. VandeCreek و T.L. جاكسون (محرران). الابتكارات في الممارسة السريرية: كتاب مصدر ، المجلد 18. ساراسوتا ، فلوريدا: Professional Resource Press ، 323-334.

ديردورف ، و. & أمبير ريفز ، جيه إل (1997). التحضير للجراحة: نهج العقل والجسم لتعزيز الشفاء والشفاء. أوكلاند ، كاليفورنيا: منشورات نيو هاربينجر. اعتبارًا من 11/01/01 ، متاح من William W.Deardorff، PhD، PO Box 9061، Calabasas، CA، 91372، 310-860-3416، [email & # 160protected].

دي فيرنجول ، بيلاكوف ، ج. ، وأمبير هيرفي ، إم. (1983). دليل على خلل في وظيفة العظم العظمي: دور استهلاك الكحول والتبغ في هشاشة العظام لدى الرجال في منتصف العمر. جراحة العظام السريرية ، 179 ، 107-115.

ديفين ، EC (1992). آثار رعاية التثقيف النفسي لمرضى الجراحة البالغين: تحليل تلوي لـ 191 دراسة. تثقيف وإرشاد المرضى ، 19 ، 129-142.

ديفاين ، إي سي ، وأمبير كوك ، تي دي (1983). تحليل تحليلي تلوي لتأثيرات التدخلات النفسية التربوية على طول فترة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة. بحوث التمريض ، 32 ، 267-273.

ديفاين ، إي سي ، وأمبير كوك ، تي دي (1986). الآثار السريرية والتوفير في التكاليف للتدخلات النفسية التربوية مع مرضى الجراحة: التحليل التلوي. البحث في التمريض والصحة ، 9 ، 89-105.

إيدي ، إم إي ، وأمبير كوسلو ، بي. (1991). التحضير للجراحة المتنقلة: برنامج تثقيف المريض. مجلة تمريض ما بعد التخدير ، 6 ، 5-12.

إليس ، أ. (1975). دليل جديد للحياة العقلانية. شمال هوليوود ، كاليفورنيا: كتب ويلشاير.

إنجل ، جي إل (1959). الآلام النفسية والمعرضة للألم. المجلة الأمريكية للطب ، 26 ، 899-918.

إنجل ، جي إل (1977). الحاجة إلى نموذج طبي جديد: تحدٍ للطب الحيوي. علم ، 196 ، 129-136.

إرنست ، إي (1993). التدخين: هل يسبب مشاكل في الظهر؟ المجلة البريطانية لأمراض الروماتيزم ، 32 ، 239-242.

فيرجسون ، ت. (1993). العمل مع طبيبك. في D. Coleman & amp J. Gurin (محرران) ،

طب العقل والجسم (ص 429-450). يونكرز ، نيويورك: كتب تقارير المستهلك.

Ferrente ، F.M. ، Ostheimer ، GW ، & amp Covino ، B.G. (محرران). (1990). تسكين يتحكم فيه المريض. كامبريدج: بلاكويل العلمية.

فيستينجر ، إل (1954). وهناك نظرية للعمليات المقارنة الاجتماعية. العلاقات الإنسانية ، 7 ، 117-140.

جاتشيل ، آر جيه. (1991). التطور المبكر للتكيف الجسدي والعقلي في اضطرابات العمود الفقري المؤلمة. في T.G. ماير ، في موني ، وأمبير آر جيه. جاتشل (محرران) ، الرعاية المحافظة المعاصرة لاضطرابات العمود الفقري المؤلمة (ص 278-289). مالفيرن ، بنسلفانيا: Lea & amp Febiger.

جاتشيل ، آر جيه. (2004). الأساسيات السريرية لإدارة الألم. واشنطن العاصمة: كتب APA.

Gil، K.M.، Ginsberg، B.، Muir، M.، Sykes، D.، & amp Williams، D.A. (1990). تسكين الألم الذي يتحكم فيه المريض في آلام ما بعد الجراحة: علاقة العوامل النفسية بالألم وتعاطي المخدرات. المجلة السريرية للألم ، 8 ، 215-221.

جلاسر ، آر ، وأمب كيكلت جلاسر ، ج.ك. (محرران). (1994). كتيب الإجهاد البشري والمناعة. سان دييغو ، كاليفورنيا: مطبعة أكاديمية.

جوليسيك ، إيه جي (1987). كسر عادة الإجهاد. وينستون سالم ، نورث كارولينا: مطبعة كارولينا.

جولمان ، دي ، وأمبير غورين ، ج. (محرران) (1993). طب العقل والجسم: كيف تستخدم عقلك من أجل صحة أفضل. يونكرز ، نيويورك: كتب تقارير المستهلك.

جريفين ، ك. (1996). كان يجب أن يغسلوا أيديهم: سر الطب الصغير القذر. الصحة ، نوفمبر / ديسمبر ، 82-89.

هافن ، B.Q. ، كارين ، K.J. ، Frandsen ، K.J. ، & amp Smith ، N.L. (1996). صحة العقل والجسم: آثار المواقف والعواطف والعلاقات. نيدهام ، ماساتشوستس: ألين وأمبير بيكون.

هالموش ، إيه إف ، وإسرائيلي ، ر. (1982). التفاعلات الأسرية كمغير في عملية ما بعد الصدمة. الطب والقانون ، 1 ، 125-134.

هانلي ، إن. & شابيرو ، دي. (1989). تطور آلام أسفل الظهر بعد استئصال القرص القطني. مجلة جراحة العظام والمفاصل ، 71 ، 719-721.

هاثاواي ، د. (1986). تأثير التعليمات قبل الجراحة على نتائج ما بعد الجراحة: التحليل التلوي للدراسات. بحوث التمريض ، 35 ، 269-275.

هربرت ، ت.ب. ، & أمبير كوهين ، س. (1993). الإجهاد والمناعة لدى البشر: مراجعة تحليلية تلوية. الطب النفسي الجسدي ، 55 ، 364-379.

Horne ، D.J. ، Vatmanidis ، P. ، & amp Careri ، A. (1994). إعداد المرضى للإجراءات الطبية والجراحية الغازية 1: إضافة التدخلات السلوكية والمعرفية. الطب السلوكي ، 20 ، 5-13.

Hubner، G.، Brauchle، M.، Smola، H.، Madlener، M.، Fassler، R.، & amp Werner، S. (1996). التنظيم التفاضلي للسيتوكينات المؤيدة للالتهابات أثناء التئام الجروح في الفئران الطبيعية والمعالجة بالجلوكوكورتيكويد. سيتوكين ، 8 ، 548-556.

جانيس ، إ. (1958). الإجهاد النفسي. نيويورك: وايلي.

جانيس ، إ. (1971). التوتر والإحباط. نيويورك: هاركورت بريس جوفانوفيتش.

جاريت ، ب. (1995). جراحة اليوم الواحد. الجراحة ، 13 ، 5-7.

جونستون ، م. (1988). الجراحة الوشيكة. في S. Fisher and J. Reason (محرران) ، دليل إجهاد الحياة والإدراك والصحة. نيويورك: John Wiley & amp Sons، Ltd ، 79-100.

Johnston، M. and Vogele، C. (1993). فوائد التحضير النفسي للجراحة: التحليل التلوي. حوليات الطب السلوكي ، 15 (4) ، 245-256.

جونستون ، إم آند والاس ، إل. (محرران). (1990). الإجهاد والإجراءات الطبية. أكسفورد ، إنجلترا: مطبعة جامعة أكسفورد.

اللجنة المشتركة لاعتماد مؤسسات الرعاية الصحية. (JCAHO ، 2000). تقييم الألم وإدارته: نهج تنظيمي. JCAHO ، www.jcaho.org.

Jorgensen، L.N.، Kallehave، F.، Christensen، E.، Siana، J.E.، & amp Gottrup، F. (1998). إنتاج الكولاجين أقل لدى المدخنين. الجراحة ، 123 ، 450-455.

كابلان ، S.H. ، Greenfield ، SS ، & amp Ware ، J.E. (1989). تقييم آثار تفاعلات الطبيب والمريض على نتائج الأمراض المزمنة. الرعاية الطبية، 27 (ملحق 3)، S110-127.

كيهليت ، هـ. (1984). استجابة الإجهاد للتخدير والجراحة: آليات الإفراج والعوامل المعدلة. التخدير السريري ، 2 ، 315-339.

كيهليت ، هـ. (1997). نهج متعدد الوسائط للسيطرة على الفيزيولوجيا المرضية بعد الجراحة وإعادة التأهيل. المجلة البريطانية للتخدير ، 78 ، 606-617.

كيسلر ، آر ، وأمبير داين ، جي آر (1996). التحضير النفسي والمنوم للتخدير والجراحة: منظور الفروق الفردية. المجلة الدولية للتنويم المغناطيسي السريري ، 44 ، 189-207.

Kiecolt-Glaser ، J.K. ، Dura ، J.R. ، Speicher ، CE ، Trask ، O.J. ، & amp Glaser ، R. (1991). مقدمو الرعاية الزوجية لضحايا الخرف: تغيرات طولية في المناعة والصحة. الطب النفسي الجسدي، 53، 345-362.

Kiecolt-Glaser ، J.K. ، & amp Glaser ، R. (1992). علم المناعة العصبي النفسي: هل يمكن للتدخلات النفسية تعديل المناعة؟ مجلة الاستشارات وعلم النفس العيادي ، 60 ، 569-575.

Kiecolt-Glaser ، J.K. ، & amp Glaser ، R. (1995). قياس الاستجابة المناعية. في S. Cohen ، R.C. كيسلر ، وأمبير إل جي. أندروود (محرران) ، قياس الإجهاد: دليل لعلماء الصحة والاجتماع (ص 213 - 230). نيويورك: مطبعة جامعة أكسفورد.

Kiecolt-Glaser ، J.K. ، Glaser ، R. ، Gravenstein ، S. ، Malarkey ، W.B. ، & amp Sheridan ، J. (1996). يغير الإجهاد المزمن الاستجابة المناعية للقاح فيروس الأنفلونزا لدى كبار السن. وقائع الأكاديمية الوطنية للعلوم ، 93 ، 3043-3047.

Kiecolt-Glaser ، J.K. ، Malarkey ، W.B. ، Cacioppo ، JT ، & amp Glaser. (1994). العلاقات الشخصية المجهدة: وظيفة الغدد الصماء والمناعة. في R. Glaser & amp J.K. Kiecolt-Glaser (محرران) ، دليل الإجهاد البشري والمناعة (ص 321-339). سان دييغو ، كاليفورنيا: مطبعة أكاديمية.

Kiecolt-Glaser ، J.K. ، Marucha ، PT ، Malarkey ، W.B. ، Mercado ، A.M. & أمبير جلاسر ، ر. (1995). تباطؤ التئام الجروح بسبب الضغط النفسي. لانسيت ، 346 ، 1194-1196.

Kiecolt-Glaser ، J.K. ، Page ، G.G. ، Marucha ، P.T. ، MacCallum ، RC & أمبير جلاسر ، ر. (1998). التأثيرات النفسية على التعافي الجراحي: وجهات نظر من علم المناعة العصبي النفسي. عالم نفس أمريكي ، 53 ، 1209-1218.

كولتون ، دبليو إيه ، بلومر ، إم إم ، تيلبيرج ، إيه إف ، سيتون ، جي إف ، إلاهي ، أو. ، رونج ، جي ، جيفورد ، آر إم ، & أمبير كوفمان ، جي إل (1996). يرتبط التخدير فوق الجافية المستيقظ بتحسين السمية الخلوية للخلايا القاتلة الطبيعية واستجابة أقل للتوتر. المجلة الأمريكية للجراحة ، 171 ، 68-73.

Lacoumenta ، S. ، Yeo ، T.H. ، Burrin ، J.M. ، Bloom ، S.R. ، Paterson ، S.L. ، & amp Hall ، G.M. (1987). الفنتانيل وبيتا إندورفين و ACTH والاستجابة الهرمونية لتنظيم الجلوكوز للجراحة. المجلة البريطانية للتخدير ، 59 ، 713-720.

لارسون ، دي. (1993). عامل الإيمان: ببليوغرافيا مشروحة للمراجعات المنهجية والبحوث السريرية حول الموضوعات الروحية ، المجلد. 2. بوسطن ، ماساتشوستس: مؤسسة جون تمبلتون.

لازاروس ، ر. (1966). الضغط النفسي وطريقه التعامل. نيويورك: ماكجرو هيل.

لازاروس ، رس ، وأمب فولكمان ، س. (1984). الإجهاد، والتقييم، والتكيف. نيويورك: سبرينغر.

ليب ، إل إل (1994). خطأ في الطب. مجلة الجمعية الطبية الأمريكية ، 272 ، 1851-1857.

Leape، LL، Bates، DW، Cullen، DJ، Cooper، J.، Demonaco، HJ، Gallivan، T.، Hallisey، R.، Ives، J.، Laird، N.، Laffel، G.، Nemeskal، R. ، Petersen، LA، Porter، K.، Servi، D.، Shea، BF، Small، SD، Sweitzer، BJ، Thompson، BT، & amp Vander Vliet، M. (1995). تحليل نظم الأحداث الدوائية الضارة. مجلة الجمعية الطبية الأمريكية ، 274 ، 35-43.

Leow و Y.H. و amp Maiback و H.I. (1998). تدخين السجائر والأوعية الدموية الجلدية وأكسجين الأنسجة. الأمراض الجلدية السريرية، 16، 579-584.

ليفينثال ، إتش ، ديفينباخ ، إم & ليفينثال إي (1992). إدراك المرض: استخدام الفطرة السليمة لفهم الالتزام بالعلاج وتفاعلات الإدراك العاطفي. العلاج والبحث المعرفي ، 16 ، 143-163.

Leventhal، H.، & amp Johnson، J. (1983). التجارب المعملية والميدانية: تطوير نظرية التنظيم الذاتي. في P.J. Wooldridge ، M.H. شميت ، ج. Skipper، & amp R.C. ليونارد (محرران) ، العلوم السلوكية ونظرية التمريض (ص 189 - 262). سانت لويس: موسبي.

ليفين ، ج. (1994). الدين والصحة: ​​هل هناك ارتباط ، هل هو صحيح ، وهل هو سببي؟ العلوم الاجتماعية والطب ، 38 ، 1475-1482.

Levinson، W.، & amp Chaumeton، N. (1999). التواصل بين الجراحين والمرضى في زيارات العيادة الروتينية. الجراحة ، 125 ، 127-134.

ليبسكيند ، جي سي (1991). يمكن للألم أن يقتل. الألم ، 44 ، 3-4.

لين ، بكالوريوس العلوم ، وأمبير جنسن ، ج. (1983). العمر والاستجابة المناعية للإجهاد الجراحي. محفوظات الجراحة ، 118 ، 405-409.

Linn ، BS ، Linn ، MW ، & amp Klimas ، N.G. (1988). آثار الضغط النفسي على نتائج الجراحة. الطب النفسي الجسدي ، 50 ، 230-244.

لوري ، س. (1993). وسطاء السيتوكين للمناعة والالتهابات. محفوظات الجراحة ، 28 ، 1235-1241.

لينش ، د. (1999). تمكين المريض: التنويم المغناطيسي في علاج أمراض السرطان والجراحة والسرطان. المجلة الأمريكية للتنويم المغناطيسي السريري ، 42 ، 122-130.

Marucha ، PT ، Kiecolt-Glaser ، J.K. ، & amp Favagehi ، M. (1998). التئام الجروح المخاطية يضعف بسبب إجهاد الفحص. الطب النفسي الجسدي ، 60 ، 362-365.

Mahler ، H.I.M. ، & amp Kulik ، J.A. (1998). آثار أشرطة الفيديو التحضيرية على معتقدات الكفاءة الذاتية والتعافي من جراحة المجازة التاجية. حوليات الطب السلوكي ، 20 ، 39-46.

ماثيوز ، د. ، لارسون ، د. & أمبير باري ، سي. (1994). عامل الإيمان: ببليوغرافيا مشروحة للمراجعات المنهجية والبحوث السريرية حول الموضوعات الروحية ، المجلد. 1. بوسطن ، ماساتشوستس: مؤسسة جون تمبلتون.

ماثيوز ، أ. وريدجواي ، ف. (1981). الشخصية والتعافي الجراحي: مراجعة. المجلة البريطانية لعلم النفس العيادي ، 2 ، 243-260.

مكاي ، إم ، ديفيس ، إم ، وفانينج ، بي (1983). الرسائل: كتاب الاتصال. أوكلاند ، كاليفورنيا: منشورات نيو هاربينجر.

McKay، M.، & amp Fanning، P. (1991). سجناء المعتقد: فضح المعتقدات وتغييرها

التي تتحكم في حياتك. أوكلاند ، كاليفورنيا: منشورات نيو هاربينجر.

McEwen ، BS. (1990). الهرمونات والجهاز العصبي. السلف ، 7 ، 50-54.

Meichenbaum ، DH (1977). تعديل السلوك المعرفي: نهج تكاملي. نيويورك: Plenum.

Melzack، R.، & amp Casey، K.L. (1968). محددات التحكم الحسية والتحفيزية والمركزية للألم: نموذج مفاهيمي جديد. كينشالو (محرر) ، حواس الجلد (ص 423-443). سبرينجفيلد ، إلينوي: توماس.

Melzack ، R. ، & amp Wall ، P.D. (1965). آليات الألم: نظرية جديدة. العلم ، 150 ، 971-979.

Melzack ، R. ، & amp Wall ، P.D. (1982). تحدي الألم. نيويورك: كتب أساسية.

ميلر ، إس إم. (1987). المراقبة والتحذير: التحقق من صحة استبيان لتقييم أنماط المعلومات التي تبحث تحت التهديد. مجلة الشخصية وعلم النفس الاجتماعي ، 52 ، 345-353.

ميلر ، إس إم. (1992). الفروق الفردية في عملية المواجهة: ما الذي يجب معرفته ومتى يجب معرفته. في B. Carpenter (محرر) ، المواجهة الشخصية: النظرية والبحث والتطبيق. ويستبورت: إيرلبوم ، 77-91.

Miller، GE، Cohen، S.، & amp Ritchey، A.K. (2002).الإجهاد النفسي المزمن وتنظيم السيتوكينات المؤيدة للالتهابات: نموذج مقاومة الجلوكوكورتيكويد. علم نفس الصحة، 21، 531-541.

Miro، J.، & amp Raich، R.M. (1999). آثار التدخل التدخلي المختصر والاقتصادي في تحضير المرضى للجراحة: هل التأقلم مهم؟ ألم ، 83 ، 471-475.

ميتشل ، م. (1997). تصورات المرضى عن التحضير قبل الجراحة للجراحة اليومية. مجلة التمريض المتقدم ، 26 ، 356-363.

Moller ، I.W. ، Dinesen ، K. ، Sondergard ، S. ، Knigge ، U. ، & amp Kehlet ، H. (1988). تأثير التسكين الذي يتحكم فيه المريض على تركيزات الكاتيكولامين والكورتيزول والجلوكوز في البلازما بعد استئصال المرارة. المجلة البريطانية للتخدير ، 61 ، 160-164.

Mosley، L.H. & amp Finseth، F. (1977). تدخين السجائر: ضعف التدفق الرقمي والتئام الجروح في اليد. يد 9 ، 97-101.

Mumford، E.، Schlesinger، HJ، & amp Glass، G.V. (1982). أثر التدخل النفسي على التعافي من الجراحة والنوبات القلبية: تحليل الأدبيات. المجلة الأمريكية للصحة العامة ، 72 ، 141-151.

Oetker-Black، S.L.، & amp Taunton، R.L. (1994). تقييم مقياس الكفاءة الذاتية لمرضى ما قبل الجراحة. مجلة جمعية تمريض العظام وإعادة التأهيل ، 60 ، 43-50.

أوليري ، أ. (1990). الإجهاد والعاطفة ووظيفة المناعة البشرية. النشرة النفسية ، 108 ، 363-382.

أوكسمان ، تي إي ، فريمان ، دي إتش ، مانهايمر ، إي.دي. (1995). عدم المشاركة الاجتماعية أو القوة الدينية والراحة كعوامل خطر للوفاة بعد جراحة القلب لدى كبار السن. الطب النفسي الجسدي ، 57 ، 5-15.

Pasqualucci، A.، Contardo، R.، Da Broi، U.، Colo، F.، Terrosu، G.، Donini، A.، Sorrentino، M.، Pasetto، A.، & amp Bresadola، F. (1994). آثار متطلبات التخدير الموضعي داخل الصفاق واستجابة الغدد الصماء بعد استئصال المرارة بالمنظار: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية محكومة. مجلة جراحة المناظير ، 4 ، 405-412.

بادجيت ، دي إيه ، ماروتشا ، بي تي ، وأمبير شيريدان ، جي إف (1998). يؤدي إجهاد ضبط النفس إلى إبطاء التئام الجروح الجلدية لدى الفئران. الدماغ والسلوك والمناعة ، 12 ، 64-73.

بيبلز ، آر جيه ، وأمبير شنايدرمان ، دي إس (1991). كتاب الحقائق الاجتماعي والاقتصادي للجراحة ، 1991-1992. شيكاغو: الكلية الأمريكية للجراحين.

بيلينو ، T. ، Tluczek ، A. ، Collins ، M. ، Trimborn ، S. ، Norwick ، ​​H. ، Engelke ، Z.K. ، & amp Broad ، J. (1998). زيادة الكفاءة الذاتية من خلال التمكين: التثقيف قبل الجراحة لمرضى العظام. تمريض العظام ، تموز / آب ، 48-59.

بيري ، F. ، باركر ، R.K. ، White ، PF ، & amp Clifford ، A. (1994). دور العوامل النفسية في السيطرة على الألم بعد الجراحة والتعافي من خلال التسكين الذي يتحكم فيه المريض. المجلة السريرية للألم ، 10 ، 57-63.

بيزون ، ماجستير ، دوهانيكس ، ج. ، ورابين ، بكالوريوس. (1994). آثار إجهاد القدم على الاستجابات الانقسامية للخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي والطحال في الفئران المصابة بآفات النواة المجاورة للبطين. مجلة علم المناعة العصبية ، 53 ، 39-46.

الصفحة ، ج. (1996). الضرورة الطبية للتحكم الكافي في الألم. منتدى الألم ، 5 ، 227-233.

بيلينو ، T.A. ، & amp Ward ، S.E. (1998). تتوسط السيطرة المدركة العلاقة بين شدة الألم ورضا المريض. مجلة إدارة الألم والأعراض ، 15 ، 110-116.

بيرلين ، L.I. ، Mullan ، JT ، Semple ، S.J. ، & amp Skaff ، M.M. (1990). عملية تقديم الرعاية والتوتر: نظرة عامة على المفاهيم ومقاييسها. عالم الشيخوخة ، 51 ، 583-591.

بولوك ، R.E. ، Lotzova ، E. ، & amp Stanford ، S.D. (1991). آلية ضعف الإجهاد الجراحي للتسمم الخلوي للخلايا القاتلة الطبيعية المحيطة بالجراحة البشرية. محفوظات الجراحة ، 126 ، 338-342.

بورتر ، ج. ، وأمبير جيك ، هـ. (1980). نادرًا ما يحدث الإدمان لدى المرضى الذين يعالجون بالمخدرات. مجلة نيو إنجلاند الطبية ، 302 ، 123.

بورتر ، S.E. ، وأمبير هانلي ، إي إن. (2001). الآثار العضلية الهيكلية للتدخين. مجلة الأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام ، 9 ، 9-17.

بورتينوي ، ر. (1994). العلاج الأفيوني للألم غير الخبيث المزمن: الوضع الحالي. في HL Fields & amp JC Liebeskind (محرران). التقدم في بحوث الألم ومعالجته ، المجلد. 1 (ص 247-287). سياتل: مطبعة IASP.

Pressman ، P. ، Lyons ، JS ، Larson ، D.B. & أمبير سلالة ، J.J. (1990). المعتقد الديني والاكتئاب وحالة التمشي لدى النساء المسنات ذوات الورك المكسور. المجلة الأمريكية للطب النفسي ، 147 ، 758-760.

بروكوب ، سي كيه ، برادلي ، لوس أنجلوس ، بريش ، تي جي ، أندرسون ، كيه أو ، أند فوكس ، جي إي (1991). التحضير النفسي للإجراءات الطبية وطب الأسنان المرهقة. في C.K. Prokop & amp L.A. Bradley (محرران) ، علم نفس الصحة: ​​الأساليب السريرية والبحث (ص 159-196). نيويورك: ماكميلان.

رابين ، ب. (1999). الإجهاد ، وظيفة المناعة ، والصحة: ​​الصلة. نيويورك: John Wiley & amp Sons.

Raliegh، EH، Lepczyk، M.، & amp Rowley، C. (1990). يستفيد الآخرون المهمون من المعلومات قبل الجراحة. مجلة التمريض المتقدم ، 15 ، 941-945.

جاهز ، L.B. ، & amp Edwards ، W.T. (محرران). (1992). إدارة الآلام الحادة: دليل عملي. سياتل: الرابطة الدولية لدراسة صحافة الألم.

Schweizer، A.، Feige، U.، Fontana، A.، Muller، K.، & amp Dinarello، C.A. (1988). انترلوكين 1 يعزز ردود فعل الألم: الوساطة من خلال زيادة مستويات البروستاغلاندين E2. الوكلاء والعمل ، 25 ، 246-251.

Segerstrom، S.C. & amp Miller، G.E. (2004). الإجهاد النفسي وجهاز المناعة البشري: دراسة تحليلية تلوية لـ 30 من الاستفسار. النشرة النفسية ، 130 ، 601-630.

سبنس ، أ.ب. (1982). تشريح الإنسان الأساسي. مينلو بارك ، كاليفورنيا: شركة بنيامين / كامينغز للنشر.

Sacerdote ، P. ، Manfredi ، B. ، Bianchi ، M. ، & amp Panerai ، A.E. (1994). يؤثر الإجهاد المتقطع ولكن غير المستمر الذي لا مفر منه والذي لا مفر منه على الاستجابات المناعية وتركيزات بيتا إندورفين المناعية في الفئران. الدماغ والسلوك والمناعة ، 8 ، 251-260.

سالوماكي ، T.E. ، Leppaluoto ، J. ، Laitinen ، J.O. ، Vuolteenaho ، O. ، & amp Nuutinen ، L.S. (1993). فوق الجافية مقابل الفنتانيل الوريدي لتقليل الاستجابات الهرمونية والاستقلابية والفسيولوجية بعد بضع الصدر. التخدير، 79، 672-679.

شيلي ، إم ، وأمبير باكينهام ، ك. (2007). آثار التحضير قبل الجراحة على نتائج ما بعد الجراحة: الدور الوسيط لتقييم التحكم. علم نفس الصحة ، 26 ، 183-191.

شيرون ، ماجستير ، وأمبير جاستويرث ، سي. (1990). الآثار الضارة لتدخين السجائر على التئام الجروح السفلية. مجلة جراحة القدم ، 29 ، 84-87.

شولدمان ، سي (1999). مراجعة لتأثير التعليم قبل الجراحة على التعافي من الجراحة. المجلة الدولية لدراسات التمريض ، 36 ، 171-177.

سيلفرشتاين ، ب. (1992). التدخين والتئام الجروح. المجلة الأمريكية للطب ، 93 ، 22S-24S.

Steptoe، A.، Wardle، J.، Pollard، T.M.، Canaan، L.، & amp Davies، G.J. (1996). الإجهاد والدعم الاجتماعي والسلوك المرتبط بالصحة: ​​دراسة عن التدخين واستهلاك الكحول وممارسة الرياضة البدنية. مجلة البحوث النفسية الجسدية، 41، 171-180.

ستيرنباخ ، R.A. (1966). مبادئ علم النفس الفسيولوجي. نيويورك: مطبعة أكاديمية.

ستيوارت ، ماجستير (1995). التواصل الفعال بين الطبيب والمريض والنتائج الصحية: مراجعة. مجلة الجمعية الطبية الكندية ، 152 ، 1423-1433.

Suls، J.، & amp Wan، C.K. (1989). آثار المعلومات الحسية والإجرائية على التعامل مع الإجهاد والإجراءات الطبية للألم: التحليل التلوي. مجلة الاستشارات وعلم النفس العيادي ، 57 ، 372-379.

سزاز ، ت. (1968). الشخص المؤلم. جورنال لانسيت ، 88 ، 18-22.

تايلور ، س. (1983). التكيف مع الأحداث المهددة: نظرية التكيف المعرفي. عالم نفس أمريكي ، 38 ، 1161-1173.

تيمبل ، دبليو ، تووز ، جيه ، فيدلر ، إتش ، لوكير ، جي إم ، تاينزر ، بي ، آند باربووسينج ، جي (1998). التوافق في التواصل بين الجراح والمريض. المجلة الكندية للجراحة، 41، 439-445.

Thalgott ، JS ، Cotler ، H.B. ، Sasso ، RC ، LaRocco ، H. ، & amp Gardner ، V. (1991). التهابات ما بعد الجراحة في غرسات العمود الفقري: التصنيفات والتحليل - دراسة متعددة المراكز. العمود الفقري ، 16 ، 981-984.

توماس ، د.ر. ، وأمبير ريتشي ، سي إس (1995). التقييم قبل الجراحة لكبار السن. مجلة الجمعية الأمريكية لطب الشيخوخة ، 43 ، 811-821.

Tonnessen ، E. ، Brinklov ، M.M. ، Christensen ، NJ ، Olesen ، A.S. ، & amp Madsen ، T. (1987). نشاط الخلايا القاتلة الطبيعية ووظيفة الخلايا الليمفاوية أثناء وبعد تطعيم مجازة الشريان التاجي فيما يتعلق باستجابة إجهاد الغدد الصماء. التخدير، 67، 526-533.

Tonnessen، E.، & amp Wahlgreen، C. (1988). تأثير التخدير خارج الجافية والتخدير العام على نشاط الخلايا القاتلة الطبيعية والمجموعات السكانية الفرعية للخلايا الليمفاوية في المرضى الذين يخضعون لاستئصال الرحم. المجلة البريطانية Anesthaesia ، 60 ، 500-507.

Trousdale ، RT ، McGrory ، B.J. ، Berry ، D.J. ، Becker ، MW & amp Harmsen ، W.S. (1999). مخاوف المرضى قبل الخضوع لعملية تقويم مفصل الورك الكلي والركبة. إجراءات Mayo Clinic ، 74 ، 978-982.

ترك دي سي (2002). منظور سلوكي معرفي في علاج مرضى الآلام المزمنة. في DC Turk و R.J. جاتشل (محرران) ، المناهج النفسية لإدارة الألم: كتيب الممارس الإصدار الثاني (ص 138-158). نيويورك: مطبعة جيلفورد.

فان دي كيركوف ، PCM ، Van Bergen ، B. ، Spruijt ، K. ، & amp Kuiper ، J.P. (1994). التغيرات المرتبطة بالعمر في التئام الجروح. الأمراض الجلدية السريرية والتجريبية ، 19 ، 369-374.

Veldhuis، JD، & amp Iranmanesh، A. (1996). التنظيم الفسيولوجي لهرمون النمو البشري (GH) - عامل النمو الشبيه بالأنسولين من النوع الأول (IGF-I) المحور: التأثير السائد للعمر والسمنة ووظيفة الغدد التناسلية والنوم. النوم ، 19 ، S221-S224.

فيرهوف ، ج. (1990). الكبت المناعي العابر. مجلة العلاج الكيميائي المضاد للميكروبات ، 26 ، 23-29.

واديل ، ج. (1998). ثورة آلام الظهر. لندن: تشرشل ليفينجستون.

Warfield، CA، & amp Kahn، C.H. (1995). إدارة الآلام الحادة. البرامج في مستشفيات الولايات المتحدة والخبرات والمواقف بين البالغين في الولايات المتحدة. التخدير ، 38 ، 19-25.

واتكينز ، L.R. ، Goehler ، L.E. ، Relton ، J.K. ، Tartaglia ، N. ، Silbert ، L. ، Martin ، D. ، & amp Maier ، F. (1994). توصيف فرط التألم الناجم عن السيتوكين أبحاث الدماغ، 654، 15-26.

Watkins، L.R.، Goehler، L.E.، Relton، J.K.، Tartaglia، N.، Silbert، L.، Martin، D.، & amp Maier، S.F. (1995). حصار فرط الحرارة الناجم عن الإنترلوكين -1 عن طريق بضع المهبل تحت الحجاب الحاجز: دليل على الوساطة المبهمة للتواصل المناعي للدماغ. رسائل علم الأعصاب ، 183 ، 27-31.

ويبر ، جي. (1990). تثقيف المريض: مراجعة للقضايا. رعاية طبية ، 28 ، 1089-1103.

وايتسايدز ، تي إي ، هانلي ، إي إن ، وأم فيلراث ، R.F. (1994). الامتناع عن التدخين: هل ضروري قبل الدمج النخاعي؟ العمود الفقري ، 19 ، 2012-2014.

وايلدر سميث ، CH ، & amp Schuler ، L. (1992). تسكين ما بعد الجراحة: ألم باختياره؟ تأثير مواقف المريض وتثقيف المريض. ألم ، 50 ، 257-262.

وليامز ، د. (1996). إدارة الآلام الحادة. في R.J. Gatchel & amp D.C Turk (محرران) ، المناهج النفسية لإدارة الألم: كتيب ممارس. (ص 55-77). نيويورك: مطبعة جيلفورد.

وليامز ، د. (1997). الألم الإجرائي الحاد وما بعد الجراحة: العوامل المتعلقة بالمريض في سوء إدارته. نشرة APS ، 7 ، 4-7.

Wood، D.P.، & amp Hirschberg، BC. (1994). التنويم المغناطيسي مع مريض الجراحة. الطب العسكري ، 159 ، 353-357.

وولف ، سي جيه (1994). استراتيجية جديدة لعلاج الآلام الالتهابية: الوقاية من الحساسية المركزية أو القضاء عليها. المخدرات ، 47 ، 1-9.

Yeager ، MP ، Glass ، D.D. ، Neff ، R.K. ، & amp Brinck-Johnsen ، T. (1987). التخدير فوق الجافية والتسكين في مرضى الجراحة عالية الخطورة. التخدير، 66، 729-736.

Zenz، M.، Strumf، M.، & amp Tryba، M. (1992). العلاج طويل الأمد بالمواد الأفيونية للمرضى المصابين بألم غير خبيث مزمن. مجلة إدارة الألم والأعراض ، 7 ، 69-77.


لا تزال الذكريات باقية في مطعم باتي المحبوب جاكسونفيل

ملاحظة Editor & rsquos: ظهر العمود التالي في Times-Union في 1 مارس 2001.

لقد بدأت بطلب بسيط. أرادت أماندا لانيير ، وهي من سكان مدينة جاكسونفيل ، وصفة صلصة سلطة باتي ورسكووس.

لم تستطع أن تعرف عاصفة الاهتمام التي أشعلتها.

كان مطعم Patti & rsquos أحد معالم مطاعم جاكسونفيل لأكثر من 40 عامًا. تأسس في عام 1951 من قبل بيتر وماري باتي عندما كان بيتش بوليفارد لا يزال غير ممهد ، وكان من أوائل المطاعم في جاكسونفيل التي تسلط الضوء على المطبخ الإيطالي.

عندما تم افتتاح المطعم لأول مرة ، كانت القائمة تضم المأكولات الإقليمية ، لكن بيتر باتي كان يقدم عينات من اللازانيا والأطباق الإيطالية الأخرى لإثارة اهتمام ضيوفه.

اشتهر مطعم Patti & rsquos بمفارش المائدة المصنوعة من الكتان الأبيض ، والطاولات المعدة بشكل صحيح وطاقم انتظار مدرب جيدًا ، بالإضافة إلى تتبيلة السلطة وجبنة البارميزان الخالية من العظم. لقد كان أيضًا بمثابة ارتداد إلى وقت كانت فيه المطاعم تقدم الطعام بدلاً من طهيه فقط.

لقد خبزوا خبزهم ، وصنعوا النقانق الخاصة بهم ، وصلصة الطماطم على نار هادئة لساعات طويلة قبل أن تفتح الأبواب في الساعة 5 مساءً. من الثلاثاء إلى الأحد.

كان هذا التقليد كثيف العمالة ورفض قطع الزوايا هو الذي أجبر باتي ورسكووس أخيرًا على الإغلاق في 19 يونيو 1994.

على الرغم من اختفائه ، إلا أنه لا ينسى. وهو ما يعيدنا إلى خطاب Lanier & rsquos. سألت عن وصفة تتبيلة السلطة. بحث المحامي مايك كلارك من The Times-Union & rsquos Reader في الأرشيفات ولم يتمكن من العثور عليه. بدلاً من ذلك ، قدمنا ​​العديد من الوصفات من القصص السابقة على Patti & rsquos ونشرناها أدناه. كما قدمناهم عن طريق البريد. تم إرسال أكثر من 600 نسخة من الوصفات بالبريد حتى الآن ، وتم الوصول إلى المعلومات الموجودة على الويب ما يقرب من 500 مرة.

& ldquo لم يكن لدي أي فكرة أرضية عن المشاجرة التي صنعتها ، & rdquo قال لانير. & ldquo إنه يثبت حقًا أن هناك المزيد من الأشخاص في جاكسونفيل يريدون عودتها. & rdquo

فاجأ تدفق الاهتمام الأسرة. لدرجة أن الأخوين جون وجيم باتي يستكشفان إمكانية تعبئة صلصة السلطة.

قال جون باتي ، الذي لا يزال يعمل في صناعة المطاعم ، إنه مشهور. & ldquo في وقت عيد الميلاد ، قال الناس إنهم كانوا يأملون في أن أعطيهم بعض تتبيلة السلطة. إذا كنت أعلم أنها تحظى بشعبية كبيرة ، فلن أكون قد أنفقت كل هذه الأموال في وول مارت. & rdquo

صُنع صلصة السلطة لأول مرة بواسطة جدهم بيتر باتي. مكان في مقدمة المطعم ، يحيي الضيوف ويتأكد من أن كل شيء يسير على أكمل وجه ، لم يكن لديه رأي كبير في المطبخ.

بدأ في تحضير تتبيلة السلطة ، بحيث ساهم بشيء في الطعام. سرعان ما أصبح الثوب الإيطالي البسيط نجاحًا كبيرًا.

كانت هناك مشكلة واحدة و [مدش] لم يفعل نفس الشيء مرتين. كانت تتبيلة السلطة مغامرة ، على عكس الأطباق الأخرى التي تم إعدادها باتباع وصفات دقيقة يتوقعها العملاء.

تذكر الحفيد جيم باتي قصة العائلة: & ldquo قالت جدتي ، & lsquo و اكتب الوصفة. & rsquo و قال لها ، & lsquo و rsquos ليس من الممتع إذا كان علي أن أجعلها بنفس الطريقة في كل مرة. & rsquo منذ ذلك اليوم فصاعدًا ، لم يعد تتبيلة السلطة مرة أخرى. . & rdquo

قد تكون الوصفة سرية ، لكن بيل باتي وبيتر وماري ورسكووس ، قال إنه لا يوجد مكون سري.

& ldquo أعتقد أنها كانت النكهات الأساسية ، النوع الذي يروق للجميع و [مدش] زيت الزيتون والبصل وبعض الأشياء الخضراء. كان لها نكهة جيدة. نحن لم نفرط في ذلك. لم نحاول أبدًا أن نجعلها قوية جدًا ، وقال بيل باتي ، الذي يعمل في شركة تأمين.

كانت صلصة السلطة ناجحة للغاية ، حيث بدأت الأسرة خلال المطعم و rsquos السنوات الماضية في تعبئة وبيعها في العديد من مواقع البيع بالتجزئة. ولكن مثل أي شيء آخر ، تم ذلك بدقة وبدقة. حتى أنهم قاموا بتعبئتها باليد.

منذ وفاة أجداده و [رسقوو] ، جون ووالده ، بيل ، هم الوحيدون الذين يعرفون الوصفة الدقيقة. لا تبحث عن موظف سابق. انهم لا يعرفون & rsquot. تم خلط المكونات مسبقًا من قبل أفراد الأسرة ، وتم توجيه الموظفين فقط عند إضافة كل علبة الآن إلى الغلايات الكبيرة.

بحلول الوقت الذي أغلق فيه المطعم ، كان قد نما من غرفة طعام صغيرة تتسع لـ 25 مقعدًا إلى مطعم يتسع لـ 300 مقعدًا مع غرف للمآدب وتناول الطعام الحميم. كان قطاع تقديم الطعام شائعًا جدًا لدرجة أنه تم إنشاء مطبخ منفصل. لكن تغير الزمن أجبر الأسرة على وقف العمليات.

لقد تغيرت أعمال المطعم. ذهبت المطاعم الكبيرة المميزة إلى طريق الامتياز. قال جيم باتي ، مدير التشغيل في Hart Transportation ، إن الامتيازات ، المدعومة ماليًا من الشركات ، كانت لديها ميزانيات إعلانية تساوي ميزانية Patti & rsquos بالكامل.

لعبت الديموغرافيات دورًا أيضًا. في وقت من الأوقات ، كان Patti & rsquos هو المطعم الوحيد ، ناهيك عن المطعم الإيطالي الوحيد ، لأميال في النهاية كان لدى رواد المطعم الكثير من الخيارات.

& ldquo نحو النهاية ، كان على الناس أن يقودوا ما وراء خمسة مطاعم إيطالية للوصول إلينا ، & [ردقوو] قال [جم باتي].

في حين أن Patti & rsquos لم يكن أبدًا مكانًا للمعاطف وربطة عنق ، إلا أن مفارش المائدة وإعدادات طاولة الصين كانت رسمية أكثر قليلاً مما تمليه أنماط تناول الطعام غير الرسمية الحالية. لا يشعر الناس بالرغبة في ارتداء الملابس للخروج.

أصبح Patti & rsquos مطعمًا للمناسبات الخاصة.

عرفت الأسرة ذلك واستفادت منه. كان تقليد Patti & rsquos هو إرسال بطاقات أعياد الميلاد للعملاء. بحلول الوقت الذي أُغلق فيه المطعم ، كانت القائمة البريدية تضم حوالي 5000 اسم. كل يوم ، كان الموظفون يوقعون البطاقات ومغلفات العناوين. هذه الممارسة جعلت العملاء المحبوبين للمطعم.

& ldquo فكرنا في التوقف عدة مرات. ولكن عندما تكتب فتاة تبلغ من العمر 80 عامًا لتقول إنها أكبر من أن تأتي إلى المطعم بعد الآن ، لكن بطاقتنا كانت بطاقة عيد الميلاد الوحيدة التي حصلت عليها في ذلك العام ، يمكنك إيقاف ذلك ، & rdquo قال جيم باتي.

اليوم ، أصبحت البطاقات والرسائل ورسائل البريد الإلكتروني من العملاء السابقين الذين لديهم الجيل الثالث من باتيس يفكرون في القيام بشيء ما مع المطعم السابق.

إعادة فتحه غير وارد. منافسة شديدة. عدة ساعات متورطة. غير مسموح بالاختصارات. ومع ذلك ، فإن تعبئة صلصة السلطة خيار حقيقي. إنهم يفكرون حتى في كتابة كتاب طبخ. لكن سمعتهم بأنهم متشددون بأسرار مطبخ العائلة قد تجعل من الصعب كتابة هذا الكتاب.

& ldquo إذا كتبناها ، فعلينا & rsquod أن نسميها نحن & rsquoll نخبرك بالوصفات ، ولكن بعد ذلك علينا أن نقتلك ، & rdquo ضحك Jim Patti.


أرسل البريد كرينكلز المهرج إلى المجاري

يطلق عليها اسم BuzzFeed باعتباره "التميمة الأكثر رعبا للحبوب على الإطلاق" ، ظهر Krinkles the Clown لأول مرة في عام 1956 على علبة حبوب Post الجديدة آنذاك ، Sugar Rice Krinkles ، وهي عبارة عن مزيج من الأرز Krispies و Frosted Flakes. قدم المنشور إعلانًا تلفزيونيًا واحدًا بطولة Krinkles the Clown ، حسنًا ، يجب رؤيته حتى يتم تصديقه.

يتعرف الجمهور على Krinkles وهو يخرج من ما يبدو أنه بيت لكلاب ويتحطم عبر جدار ورقي ، وهو يهدر "أنا جائع!" يدوس إلى مائدة الإفطار ليأكل وعاءًا كبيرًا من Sugar Rice Krinkles ، ويقول لنا بشكل مجنون "إنه جيد جدًا ، أنا kah-rinkle في كل مرة أتناولها!" مع التميمة المهرج التي تنافس مهرج ستيفن كينج القاتل Pennywise ، ليس من المستغرب أن Sugar Rice Krinkles فشل في الإمساك به.

في الستينيات من القرن الماضي ، أصبح Bozo the Clown أشهر مهرج في العالم. ربما مستوحى من نجاحه ، اتخذ Post طعنة أخرى في استخدام القليل أقل مهرج قاتل كتميمة علامتهم التجارية في عام 1968 - لكن النتائج كانت هي نفسها كما كانت من قبل.


النقابية الجنوبية

بين عامي 1861 و 81865 ، تمزق الجنوب بسبب حرب أهلية داخلية عنيفة ، كانت مهمة بالنسبة لمصير الكونفدرالية مثل الصراع ضد الشمال.

في عام 1863 ، عندما اندلعت المعارك في الحقول البعيدة ، كان محرر إحدى الصحف في مدينة ميلدجفيل بوسط جورجيا أكثر قلقًا بشأن الحرب في الداخل. في مقال يناقش الطرق العديدة التي كان الجنوبيون يعملون من خلالها ضد الكونفدرالية ، كتب المحرر: "نحن نقاتل بعضنا البعض بقوة أكبر مما حاربنا العدو". وافق صموئيل نايت. بعد قيامه بجولة في جنوب غرب جورجيا في أواخر خريف وشتاء 1863-1864 ، كتب إلى الحاكم جو براون عن "شعور الاتحاد القوي" في ذلك الجزء من الولاية. خلص نايت إلى أن الجنوبيين "منقسمون بشدة ضد بعضهم البعض مثلما كان الشعب الجنوبي والشمالي على الإطلاق". [1]

رأى هذان الرجلان بوضوح في مكانهما وزمانهما ما تجاهله أو رفضه أجيال من المؤرخين في كثير من الأحيان - حيث خاضت الكونفدرالية حربًا على جبهتين خلال وجودها القصير. كانت هناك ، بالطبع ، الحرب التي خاضتها مع الشمال ، الحرب المألوفة لكل طفل في المدرسة تقريبًا. ولكن ، على الرغم من أن أطفال المدارس نادرًا ما يسمعون بها ، كانت هناك حرب أخرى. بين عامي 1861 و 1865 ، تمزق الجنوب بسبب حرب أهلية داخلية عنيفة ، وهي حرب لا تقل أهمية بالنسبة لمصير الكونفدرالية عن صراعها المعروف على نطاق واسع ضد اليانكيين.

منذ بداياتها ، عانت الكونفدرالية من موجة متصاعدة من العداء المحلي الشديد ، ليس فقط بين السود الجنوبيين ولكن بشكل متزايد بين البيض الجنوبيين. ومن المفارقات ، أنها كانت عداء جلبه إلى حد كبير أولئك المسؤولون عن إنشاء الكونفدرالية. استبعد المزارعون أنفسهم من المسودة بطرق مختلفة ، ثم قاموا بزراعة الكثير من القطن والتبغ ، ولم يكن هناك ما يكفي من الغذاء تقريبًا. جاع الجنود ، وكذلك فعلت عائلاتهم في الوطن. تحدت النساء السلطات الكونفدرالية من خلال تنظيم أعمال شغب بسبب الغذاء من ريتشموند ، فيرجينيا ، إلى جالفستون ، تكساس. هجر الجنود عشرات الآلاف ، وأصبح التهرب من الخدمة العسكرية أمرًا شائعًا. بحلول عام 1864 ، كان من المستحيل عمليا تطبيق مشروع القانون وكان ثلثا الجيش الكونفدرالي غائبًا بإذن أو بدون إذن. شكل العديد من الفارين من الخدمة العسكرية والمتهربين من التجنيد عصابات مسلحة سيطرت على مناطق شاسعة من الريف الجنوبي.

كان لسخط الجنوبيين في زمن الحرب جذور راسخة في أزمة الانفصال المبكرة. أوضح معظم الجنوبيين البيض ، الذين لا يملك ثلاثة أرباعهم عبيدًا ، في انتخابات شتاء 1860-1861 لمندوبي مؤتمر الولاية أنهم يعارضون الانفصال الفوري. ومع ذلك ، فإن اتفاقيات الدولة عبر الجنوب ، والتي يهيمن عليها جميعًا ملاك العبيد ، تجاهلت في النهاية إرادة الأغلبية وأخرجت دولهم من الاتحاد. اعترف أحد السياسيين في تكساس بأن زملائه الطموحين قد هندسوا الانفصال دون دعم قوي من "جماهير الشعب". اعترف أحد الانفصاليين المخلصين من ساوث كارولينا بنفس الشيء. وتساءل: "لكن ، أيًا كان من انتظر عامة الناس عند اتخاذ خطوة عظيمة - يجب أن نتخذ هذه الخطوة ونجبرهم على اتباعها". [2]

على الرغم من إحجامهم العام عن الانفصال ، كان هناك حماس كبير للحرب بين البيض الجنوبيين في أعقاب دعوة لينكولن للمتطوعين لغزو الجنوب. مهما كانت مخاوفهم من الانفصال ، كان الغزو مسألة أخرى. وعلى الرغم من وعد لينكولن بالعكس ، فإن "الخوف من المساواة مع الزنوج" ، كما وصفها المؤرخ جورجيا لي تاتوم ، "تسبب في حشد أكثر الجهل لدعم الكونفدرالية". لكن التجنيد الجنوبيين انخفض بسرعة بعد First Manassas ، أو Bull Run كما دعا Yankees المعركة. كان الرجال مترددين في ترك عائلاتهم في خريف وشتاء 1861-1862 ، وهجر العديد من أولئك الموجودين بالفعل في الجيش لمساعدة أسرهم. [3]

في أكتوبر 1861 ، كتب أحد الكونفدراليين القلقين إلى حاكمه أن "شعبنا لا يبدو أنه يميل إلى تقديم خدماته". في نفس الشهر ، أبلغ مجند من كولومبوس ، جورجيا ، وزارة الحرب أنه كان من المستحيل تقريبًا العثور على متطوعين. في فبراير 1862 ، كتب دبليو إتش بيرد من أوغوستا ، جورجيا ، أنه كان يحاول لمدة أسبوعين إنشاء شركة فيما أسماه "مدينة يانكي هذه" ، ولكن يؤسفني أن أقول إن كل جهد قد فشل. لم ينتج هذا الفشل عن نقص المجندين المحتملين. ال أوغوستا كرونيكل والحارس كان قد لاحظ قبل أسبوع أن "من يسير في شارع برود ويرى عدد الشباب ، سيصل إلى نتيجة مفادها أنه لا حرب. . . كان يشن الآن ". [4]

لم يؤد رد الكونفدرالية على مشاكل التجنيد إلا إلى إضعاف دعمها بين الناس العاديين. في أبريل 1862 ، أقر الكونغرس الكونفدرالي أول قانون تجنيد عام في التاريخ الأمريكي. لكن الرجال الأثرياء يمكنهم تجنب التجنيد عن طريق تعيين بديل أو دفع رسوم إعفاء. بالنسبة للمزارعين ، أعفى الكونجرس أيضًا ذكرًا أبيض واحدًا في سن التجنيد مقابل كل عشرين عبدًا مملوكًا. كان قانون العبيد العشرين هذا هو أكثر قانون مكروه على نطاق واسع فرضته الكونفدرالية. قال الجندي سام واتكينز من تينيسي ، "لقد أعطتنا موسيقى البلوز التي أردناها عشرين زنجيًا. أصبحت ممتلكات الزنوج فجأة ذات قيمة كبيرة ، وثار عواء "حرب الأثرياء ، قتال الرجل الفقير". [5]

ومما زاد الطين بلة ، أن المزارعين كرسوا الكثير من أراضيهم للقطن والتبغ بينما كان الجنود وعائلاتهم يعانون من الجوع. في ربيع عام 1862 ، كتب رجل من جنوب غرب جورجيا إلى الحاكم جو براون عن المزارعين الذين يزرعون كميات كبيرة جدًا من القطن ، متوسلاً إليه أن "يوقف هؤلاء الأعداء الداخليين للبلاد ، لأنهم سيضربوننا في وقت أقرب مما يمكن أن يفعله كل من لينكولندوم مجتمعين." تحدى الآلاف من المزارعين والتجار سياسة تصدير القطن للكونفدرالية وقاموا بتهريبه بالطن. أقرت معظم الولايات قوانين تحد من إنتاج المواد غير الغذائية ، لكن التنفيذ كان متساهلاً. مع ارتفاع الأسعار ، أصبح منتجو وتجار القطن أكثر ثراءً من أي وقت مضى. تفاخر البعض صراحةً أنه كلما طالت مدة الحرب زادت الأموال التي يكسبونها. [6]

كانت النتيجة الحتمية للإفراط في إنتاج القطن والتبغ هي النقص الحاد في الغذاء الذي أصاب أسر الجنود بشكل خاص. مع أزواجهن وآبائهن في المقدمة وضباط الانطباع يصادرون ما لديهم القليل من الطعام ، كان من الصعب على زوجات الجنود إعالة أنفسهن وأطفالهن. كان المزارعون قد وعدوا بإطعام عائلات الجنود ، لكنهم لم يزرعوا ما يكفي من الطعام لتلبية الحاجة. تم بيع الكثير من الأطعمة التي ينتجونها للمضاربين ، الذين قاموا بتخزينها أو تسعيرها بعيدًا عن متناول معظم الناس العاديين.

في محاولة يائسة لتجنب المجاعة ، تحركت آلاف النساء. في وقت مبكر من عام 1862 ، بدأت أعمال الشغب بسبب الغذاء تندلع في جميع أنحاء الجنوب. عصابات من النساء الجياعات ، العديد منهن مسلحات ، ونهبوا المتاجر والمستودعات وعربات الإمداد بحثًا عن أي شيء صالح للأكل. شهدت المراكز الحضرية الكبرى مثل ريتشموند وأتلانتا وموبايل وجالفستون أكبر أعمال الشغب. حتى البلدات الأصغر ، مثل فالدوستا وماريتا في جورجيا ، وهاي بوينت وسالزبري في نورث كارولينا ، شهدت شغبًا لنساء جائعين من أجل الطعام.

في خطاب مفتوح إلى سافانا مورنينغ نيوزكان أحد الجورجيين الغاضبين متأكدًا من مكان اللوم: "الجريمة مع المزارعين. . . كطبقة ، فقد تخلوا عن وطنيتهم ​​، إذا كان لديهم أي شيء ، إلى الطمع. . . من أجل المال ، إنهم يسلكون مسارًا لتدمير جيشنا أو إضعاف معنوياته - لتجويع الطبقة الأخرى التي تعتمد عليهم للحصول على المؤن ". كانت الرسالة تتحدث عن عدد كبير من الناس العاديين. بدا واضحًا لهم بشكل متزايد أنهم كانوا يخوضون حربًا من قبل رجل ثري ، مما جعل مشكلة الفرار من الخدمة أسوأ بكثير. كتب أحد الضباط الكونفدراليين إلى زوجته أن "الاستياء ينمو بسرعة في الرتب وأخشى أنه ما لم يتم فعل شيء ما. . . لن يكون لدينا جيش. القوانين التي تم تمريرها تحمي الأغنياء بشكل عام ، ويبدأ الفقراء في القول إنها حرب الرجل الغني وحرب الرجل الفقير ، ولن يتحملوا ذلك ". [7]

وجد الهاربون الذين تمكنوا من العودة إلى الوطن الكثير من الجيران على استعداد لمساعدتهم على تجنب المزيد من التشابكات مع الكونفدرالية. كان هذا واضحًا حتى من منطقة ريتشموند البعيدة. واشتكى رئيس مكتب التجنيد بالاشمئزاز من أن الهجر "قد فقد في التقدير الشعبي وصمة العار المتعلقة به ، وبالتالي فإن المجرمين محميون في كل مكان من قبل عائلاتهم وتعاطف العديد من المجتمعات". كتب أحد سكان مقاطعة بيب ، جورجيا ، أن المنطقة المحيطة بـ ماكون كانت "مليئة بالهاربين من الجيش وسيطعمهم كل رجل تقريبًا ويمنعهم من الاعتقال". في مقاطعة مارشال بولاية ميسيسيبي ، أشار أحد الشهود إلى أن "العديد من الهاربين كانوا منذ شهور في هذا المكان دون تحرش. . . . ويشاهد المجندون والهاربون يوميا في شوارع المدينة ". عندما تم إلقاء القبض على الفارين في مقاطعة راندولف في ولاية ألاباما ، اقتحمت مجموعة مسلحة السجن وأطلقت سراحهم. [8]

انضم بعض الهاربين إلى حلفاء آخرين مناهضين للكونفدرالية في حركة غامضة مناهضة للحرب ، تُعرف على نطاق واسع باسم جمعية السلام. كانت جمعية السلام هي الأكبر من بين العديد من المنظمات السرية أو شبه السرية ، مثل جمعية السلام والدستور في أركنساس وأبطال أمريكا في أبالاتشي ، والتي نشأت عبر الجنوب لمعارضة الحرب. لا يُعرف سوى القليل عن الأيام الأولى لجمعية السلام. من المحتمل أنها تشكلت في شمال ألاباما أو شرق تينيسي خلال ربيع عام 1862 وانتشرت جنوبًا في ألاباما وجورجيا.

أصبح الهجر خطيرًا بحلول صيف عام 1863 لدرجة أن جيفرسون ديفيس توسل للغائبين للعودة. أصر على أنه لو فعلوا ذلك فقط ، يمكن للكونفدرالية أن تضاهي جيوش الاتحاد رجلًا مقابل رجل. لكنهم لم يعودوا. بعد عام ، اعترف ديفيس علنًا أن ثلثي الجنود الكونفدراليين كانوا غائبين ، معظمهم بدون إذن. انضم آلاف من هؤلاء الرجال إلى المنظمات المناهضة للحرب التي كانت نشطة في الجنوب منذ بداية الحرب. انضم آخرون إلى المتهربين من التجنيد وغيرهم من المناهضين للكونفدرالية لتشكيل عصابات حرب العصابات ، غالبًا ما تسمى عصابات "المحافظين" أو "التخطيط". هاجموا قطارات الإمداد الحكومية ، وأحرقوا الجسور ، وداهموا المزارع المحلية ، وضايقوا وكلاء الانطباع وضباط المجندين.

في وقت مبكر من صيف عام 1862 ، كانت هناك تقارير صحفية عن عصابات التخطيط في مقاطعة كالهون ، فلوريدا ، غرب تالاهاسي ، الذين "سلحوا ونظموا أنفسهم لمقاومة أولئك الذين قد يحاولون اعتقالهم". كانوا بالفعل على اتصال مع أسطول حصار الاتحاد ويتلقون أسلحة منهم. في مرحلة ما ، دبروا مؤامرة لاختطاف الحاكم ميلتون وتسليمه إلى الفيدراليين. علم مؤيد للكونفدرالية بالمخطط وحذر ميلتون ، الذي بقي في تالاهاسي لتجنب القبض عليه. [9]

إلى الشرق من عاصمة الولاية ، داهمت عصابات الهاربين المزارع في مقاطعات جيفرسون وماديسون وتايلور. على طول الساحل الغربي للخليج لفلوريدا ، كان الفارين المسلحين والمنظمين والتخطيطات متوفرة بكثرة في مقاطعات لافاييت ، والتون ، وليفي ، وواشنطن. في جنوب غرب فلوريدا بين تامبا وفورت مايرز ، تراوحت الأمور تقريبًا دون منازع. على ساحل فلوريدا الأطلسي ، شهدت مقاطعات فولوسيا ودوفال وبوتنام وسانت جون معارك جارية بين العصابات المناهضة للكونفدرالية والجنود الذين يحاولون جلبهم.

وتراوحت مجموعات من الفارين أيضًا فوق مقاطعة سيمبسون بجنوب المسيسيبي. عندما ألقى الشريف القبض على العديد منهم ، أخرجهم أصدقاؤهم من السجن. كانت تلك المنطقة بأكملها من ولاية ميسيسيبي ، في الواقع ، تحت سيطرة الفارين والمقاومين الذين قتلوا أو طردوا أي شخص مرتبط بالكونفدرالية. في ربيع عام 1864 ، كتب الرائد جيمس هاميلتون ، مسؤول الإمداد للضرائب في ميسيسيبي ، لرؤسائه أنه في المنطقة السابعة بالولاية ، التي تغطي معظم جنوب ولاية ميسيسيبي ، "اجتاح الهاربون البلاد واستولوا عليها". تم طرد وكيل هاميلتون في مقاطعة جونز ، ولم يسمع هاميلتون شيئًا أكثر منه. في مقاطعة كوفينجتون ، جعل الهاربون من جابي الضرائب يوقف عملياته ويوزع ما لديه على عائلاتهم. أغار الهاربون على مستودع التموين في مقاطعة بيري ودمروا المخازن هناك. في ظل هذه الظروف ، لم يعد بإمكان هاميلتون الاستمرار في تحصيل الضرائب في تلك المنطقة. [10]

واحدة من أكثر عصابات التخطيط فعالية تعمل في مقاطعة جونز بجنوب شرق المسيسيبي وكان يقودها نيوتن نايت ، وهو مزارع بدون عبيد هجر الجيش الكونفدرالي بعد وقت قصير من بدء التجنيد. منزعجًا من أن الرجال الأثرياء يمكنهم تجنب التجنيد ، هجر نايت وانضم إلى آخرين من مجتمعه فعلوا الشيء نفسه. قال نايت: "بقينا في الغابة نعتني بشؤوننا الخاصة ، حتى بدأ الجيش الكونفدرالي في إرسال المغيرين وراءنا بكلاب دموية. . . . ثم رأينا أنه كان علينا القتال ". وقاتلوا فعلوا. بالنسبة لبقية الحرب ، قام نايت ورجاله ، قرابة خمسمائة جندي ، بطرد عملاء الكونفدرالية ، ونصب كمين لدوريات الجيش ، ونهب المستودعات الحكومية ، ووزعوا الطعام المخزن هناك على الفقراء. لقد نجحوا في تخريب السيطرة الكونفدرالية على المقاطعة لدرجة أن البعض أطلق عليها اسم ولاية جونز الحرة. [11]

كانت "الولاية الحرة" عبارة تُطبَّق على نطاق واسع كذلك في مقاطعة وينستون في شمال ألاباما. بعد فترة وجيزة من انفصال ألاباما عن الاتحاد ، انفصل ونستون عن الولاية. حذرت رسالة في ديسمبر 1861 إلى حاكم ولاية ألاباما من أنه "إذا كان عليهم القتال من أجل أي شخص ، فإنهم سيقاتلون من أجل لينكولن". وقد فعلوا. خدم ضعف عدد رجال مقاطعة وينستون في جيش الاتحاد كما فعل في الكونفدرالية. حتى العديد من أولئك الذين وقعوا في البداية مع الكونفدرالية سرعان ما غيروا موقفهم. فرانك وجاسبر ريدج ، شقيقان من مقاطعة جاكسون ، هجرا بعد خمسة عشر يومًا فقط. بحلول صيف عام 1863 ، كان هناك ما لا يقل عن عشرة آلاف من الفارين والمجندين في بلد تل ألاباما تشكلوا في مجموعات مسلحة. فعل البعض ذلك لصد السلطات الكونفدرالية ، وقتل الضباط الذين أرسلوا لاعتقالهم. ذهب آخرون في الهجوم. في مقاطعة راندولف ، نظم حوالي أربعمائة فار من الجيش ونفذوا "حربًا منهجية ضد الضباط المجندين". [12]

في أقصى الجنوب ، لا يزال آخرون في أو بالقرب من الحزام الأسود في ألاباما يستهدفون المزارعين وممتلكاتهم. اجتاحت "كتائب تدمير الملائكة" و "الطواف" من معاقلهم المصنوعة من خشب الصنوبر لإحراق منازل القطن والمحاليل وأي إمدادات لم يتمكنوا من حملها معهم. على طول خط فلوريدا في جنوب شرق ألاباما ، أرسل قبطان كونفدرالي للقبض على الفارين ووصف المنطقة بأنها "واحدة من أعظم أوكار للمحافظين والهاربين من جيشنا في العالم." [13]

في لويزيانا ، ندد جيمس ماديسون ويلز ، على الرغم من كونه صاحب ثروة ، الكونفدرالية باعتبارها حكومة رجل ثري ونظم حملة حرب عصابات ضدها. من معقل Bear Wallow في Rapides Parish ، قاد ويلز الفارين وغيرهم من المقاومين في غارات ضد خطوط الإمداد الكونفدرالية والمستودعات. في أبرشيات كاجون بالولاية ، فعلت العصابات المناهضة للكونفدرالية الشيء نفسه. إحدى المجموعات التي تراوحت إلى الغرب من أبرشية واشنطن ، والمعروفة محليًا باسم "العشيرة" ، بلغ عددها أكثر من ثلاثمائة. بقيادة Cajun يدعى Carrier ، طرد حراس المنزل ونهب كل من يعارضهم. كتبت امرأة من بايو شيكوت إلى الحاكم مور من رجال حرب العصابات المحليين هناك: "لم يكن بوسعنا أن يكون أسوأ إذا كنا محاطين بعصابة من مرتزقة لينكولن". كتب الملازم الكونفدرالي جون سيبلي في مذكراته أن إحدى مجموعات "اللصوص" "أعلنت الانتقام من الجنود الكونفدراليين. . . . بعد قتل خمسة من أفراد الحرس المنزلي ، قاموا بضرب وجوههم بطريقة غير إنسانية تقريبًا بانتهاك أسلحتهم حتى لا يعرفهم أي صديق مرة أخرى ". [14]

في مقاطعة بانديرا ، تكساس ، غرب سان أنطونيو مباشرة ، شكل السكان ميليشيا مؤيدة للاتحاد ، ورفضوا دفع الضرائب لحكومة الولاية المدعومة من الكونفدرالية ، وهددوا بقتل أي شخص يحاول حملهم على القيام بذلك. في أقصى شمال الولاية بالقرب من بونهام ، أقام عدة مئات من المناهضين للكونفدرالية ثلاثة معسكرات كبيرة قريبة بما يكفي بحيث يمكن للقوة بأكملها التجمع في غضون ساعتين. لقد قاموا بدوريات في المنطقة بشكل فعال بحيث لا يمكن لأحد الاقتراب دون علمهم بذلك. في مقاطعة بيل بوسط تكساس ، قام الفارين بقيادة Lige Bivens بتحصين أنفسهم في كهف يعرف باسم Camp Safety. ومن هناك قاموا بشن غارات ضد الموالين للكونفدرالية في المنطقة. وفقًا لتقرير صدر عام 1863 ، قام ألفان من الهاربين من تكساس "بتحصين أنفسهم بالقرب من النهر الأحمر ، وتحدوا الكونفدرالية. في الحساب الأخير تم إنشاؤها. . . ثمانية أشهر ، وكانوا يستقبلون باستمرار انضمام المتمردين الساخطين واليائسين ". [15]

تعمل فرقة أركنساس من المناهضين للكونفدرالية من Greasy Cove ، وهو ممر جبلي على رأس نهر Little Missouri. تتكون من "الشخصيات الفارين والساخطين والمضطربين" ، كما وصفتهم إحدى الصحف ، اجتاحت الريف مضايقة الموالين الكونفدراليين وتحدي السلطة الكونفدرالية. وكذلك فعل المناهضون للكونفدرالية في شرق تينيسي ، وهي منطقة كان فيها التمرد المفتوح ضد الكونفدرالية شائعًا منذ البداية. في وقت مبكر من خريف عام 1861 ، عطلت مجموعات من النقابيين الأصليين العمليات الكونفدرالية بالتجسس لصالح الفدراليين ، وقطع خطوط التلغراف ، وحرق جسور السكك الحديدية. في الربيع التالي قام النقابيون في مقاطعتي سكوت ومورجان بانقلاب. سيطروا بالقوة على جميع مكاتب المقاطعة ، وحلوا حارس المنزل الكونفدرالي ، ووضعوا مكانه قوة مكونة من رجال الاتحاد المحليين. [16]

بعد أن قام المؤيدون للكونفدرالية من ولاية كارولينا الشمالية المجاورة بشن سلسلة من الغارات ضد النقابيين في وحول بلدة سموكي ماونتن في كاديس كوف بولاية تينيسي ، شكل رجال الاتحاد في المنطقة ميليشياتهم الخاصة. بقيادة راسل جريجوري ، راعي الكنيسة المعمدانية البدائية المحلية ، أسسوا شبكة من الحراس على طول الطرق للتحذير من اقتراب الخطر. في ربيع عام 1864 ، غزا المغيرون Cades Cove مرة أخرى لسرقة الماشية والمؤن.لقد نهبوا العديد من المزارع ، وأخذوا كل ما يمكنهم حمله ، لكنهم لم يعودوا إلى ولاية كارولينا الشمالية بنهبهم. بالقرب من خط الدولة ، قطع رجال ميليشيا غريغوري الأشجار عبر الطرق ونصبوا كمينًا لمقاتلي الثوار ، مما أجبرهم على التشتت وترك نهبهم وراءهم.

كما شكل المناهضون للكونفدرالية والهاربون والمقاومون على حد سواء في جبال كارولينا الشمالية ميليشيات دفاعية وأنشأوا شبكات تحذير. كانت مقاطعة ويلكس موطنًا لمجموعة من خمسمائة فار من الفارين تم تنظيمهم كقوة حرب عصابات تحدوا الكونفدراليين علنًا ليأتيوا ويأخذوهم. كانت عصابة تراب هيل في مقاطعة ويلكس عدوانية بشكل خاص في مضايقة الموالين المحليين للكونفدرالية. في مقاطعة شيروكي ، شكل حوالي مائة تخطيط قوة مقاومة قامت بنزع سلاح الجنود الكونفدراليين وإرهاب الموالين الكونفدراليين.

على الرغم من أن دوافعهم لم تكن هي نفسها دائمًا ، إلا أن الشيء الوحيد المشترك بين جميع المقاومين المسلحين تقريبًا هو أنهم رجال ذوو إمكانيات متواضعة. في شرق تينيسي ، على سبيل المثال ، كانت العصابات الوحدوية تتكون أساسًا من صغار المزارعين والحرفيين والعمال. على النقيض من ذلك ، كان نظراؤهم المؤيدون للكونفدرالية يمتلكون ثلاثة أضعاف العقارات وممتلكاتهم الشخصية مرتين. في مقاطعة نورث فورك في مقاطعة آش بغرب ولاية كارولينا الشمالية ، تظهر مقارنة بين أربعة وثلاثين متطوعًا من الاتحاد واثنين وأربعين متطوعًا كونفدراليًا أن الممتلكات العقارية والشخصية بين الكونفدرالية كانت أكثر من ضعف نظرائهم في الاتحاد. في شرق ولاية كارولينا الشمالية ، كان الاختلاف أكثر دراماتيكية. في مقاطعة واشنطن ، التي زودت الاتحاد والكونفدرالية بعدد متساوٍ تقريبًا من القوات ، كان جنود الاتحاد أفقر بأربعة عشر مرة من جنود الجيش الكونفدرالي. تعكس هذه الأرقام نقابية قائمة على الطبقية جعلت نفسها محسوسة في جميع أنحاء الجنوب.

كان صعود مثل هذه الحرب الطبقية هو الشيء الذي حاول مالكو العبيد تجنبه لفترة طويلة ، وهو ما دفع الكثيرين ، إلى حد كبير ، إلى الضغط من أجل الانفصال في المقام الأول. "من المفارقات" ، كما يشير المؤرخ تشارلز بولتون ، "من خلال هندسة الانفصال ، عزز مالكو العبيد نمو نوع المنظمات التي كانوا يخشونها منذ فترة طويلة: المجموعات القائمة على الطبقة التي تحرض مالكي العبيد ضد مصالح مالكي العبيد". [17]

لم يكن هذا واضحًا في أي مكان أكثر مما كان عليه في ولاية كارولينا الشمالية المنخفضة. كان المزارعون في المنطقة مرعوبين عندما علموا ، كما كتب أحدهم ، أن النقابيين من بين الطبقات الدنيا "ذهبوا إلى حد إعلان [أنهم] سيأخذون الممتلكات من الرجال الأغنياء ويقسمونها على الفقراء". لم يكن هناك تهديد خامل. منذ قرب بداية الحرب ، كانت مجموعات من النقابيين تداهم المزارع الساحلية. تشكلت في البداية لحماية أنفسهم من التجنيد الإجباري والغزاة الكونفدرالية ، وتوسعت أهدافهم في النهاية لتشمل طرد المزارعين من أراضيهم وتقسيمها فيما بينهم. [18]

في ربيع وصيف عام 1862 ، أفادت صحيفة موالية للاتحاد في مدينة نيو بيرن الساحلية عن تشكيل ميليشيات وحدوية في مقاطعات واشنطن وتيريل ومارتن وبيرتي وهيرتفورد وجيتس وتشوان وبيركيمانس وباسكوتانك وكامدن فقط من أجل الحماية الذاتية ضد العصابات المتمردة ، ولكن لغرض إبعاد جميع العائلات المتمردة عن حدودها ". إلى الغرب في منطقة بيدمونت الوسطى بولاية نورث كارولينا ، كان العداء الطبقي أيضًا دافعًا قويًا للمقاومة. كان العديد من أعضاء أبطال أمريكا رجالًا فقراء ، كما يتذكر أحد المعاصرين ، "تم حثهم على الانضمام إلى المنظمة من خلال الوعد بتقسيم هنا فيما بينهم لممتلكات المواطنين الجنوبيين المخلصين." [19]

كما شهدت الدولة الجبلية في ساوث كارولينا نصيبها من المقاومة. تمركزت فرق الهاربين في مقاطعات جرينفيل وبيكنز وسبارتانبورغ ، وقد حددت مناطق التجمع ونظامًا منظمًا للإشارات للتحذير من المتاعب في الطريق. "كل امرأة وطفل" ، بحسب أحد التقارير ، كان "حراسًا وحارسًا لهم". استولى الهاربون على جزيرة في نهر برود وحصنوها. كما قاموا ببناء مواقع محصنة في جونز جاب وجبل هوغباك وتابل روك وقيصر هيد ومخيم بوتس. بالقرب من Gowensville ، قاموا ببناء حصن خشبي ثقيل. بدأت فرق الهاربين في الهجوم أيضًا. سيطرت قوة قوامها أكثر من خمسمائة على منطقة متاخمة لولاية نورث كارولينا. عملوا في مجموعات من عشرة إلى ثلاثين ، طاردوا شركات المجندين ، وداهموا مستودعات الإمدادات ، ونهبوا وحرقوا ممتلكات أي شخص يدعم الكونفدرالية علانية. [20]

كان الشيء نفسه صحيحًا في جنوب غرب ولاية فرجينيا ، حيث أشار جيه إي جوينر إلى وجود أعداد كبيرة من الفارين المسلحين ، والتي تعهدوا باستخدامها "ضد الكونفدرالية إذا كانت هناك أي محاولة لاعتقالهم". كانت مقاطعات مونتغمري وفلويد وجايلز على وجه الخصوص موطنًا للعديد من الفارين من الجيش. النقابيون المحليون أيضًا ، أثارهم نهب حرس المنزل الكونفدرالي ، وشكلوا ميليشيات مسلحة. إحدى هذه الوحدات ، بقيادة تشارلز هوف من مقاطعة فلويد ، تدعم بانتظام الفارين المحليين ونصب كمينًا لدوريات حرس المنزل. تم تسهيل المهمة على يد جوزيف فاريس ، العميل المزدوج الذي أبقى هوف على اطلاع بخطط الحارس أثناء تغذية ضباطه بمعلومات مضللة. [21]

كانت ولاية جورجيا المحورية في الكونفدرالية واحدة من أكثر الدول انقسامًا في الجنوب. تعمل العصابات المناهضة للكونفدرالية في كل جزء من الدولة. كانت بعض المناطق معادية جدًا للكونفدرالية لدرجة أن دوريات الجيش لم تجرؤ على دخولها. كانت منطقة باين بارينز في جنوب شرق جورجيا المخبأ المفضل لأولئك الذين يحاولون تجنب التشابكات الكونفدرالية. كانت جزيرة معسكر الجندي في مستنقع Okefenokee موطنًا لما يصل إلى ألف من الهاربين. في جنوب غرب جورجيا ، توسل رجل من فورت جاينز إلى الحاكم براون لإرسال سلاح الفرسان للحماية من الفارين وعصابات التخطيط. وكذلك فعل المؤيدون للكونفدرالية في مقاطعتي داد ووكر بشمال غرب جورجيا.

من مقاطعة فانين المرتفعة ، وصلت رسالة إلى مكتب الحاكم في يوليو 1862 تحذر من أن "الغالبية العظمى من الناس هنا ربما ثلثيهم غير موالين". أصبح المناهضون للكونفدراليات عدوانيين للغاية في فانين لدرجة أن أحدهم أطلق عليها "انتفاضة عامة بين المحافظين في هذه المقاطعة". في الشهر نفسه ، وردت أنباء من مقاطعة جيلمر ، شمال مدينة فانين مباشرة ، عن "المحافظين والخونة الذين اتخذوا مسكنهم في الجبال". في سبتمبر / أيلول ، اكتشفت مقاطعة لومبكين المجاورة اجتياح المحافظين والهاربين ، وسرقة البنادق والمال والملابس والمؤن المؤيدة للكونفدرالية. كتب أحد المتعاطفين مع الكونفدرالية أن "رجال الاتحاد - المحافظون - مسيئون للغاية بالفعل ويقولون إنهم سيفعلون ما يحلو لهم". [22]

كانت المقاومة شرسة بنفس القدر في الجزء السفلي من الدولة. في سبتمبر 1862 ، قام أربعون رجلاً من مقاطعة ماريون بجنوب غرب جورجيا ببناء حصن وصفه المصدر سابقًا بأنه قلعة عسكرية. مسلحين ومقدمين على المدى الطويل ، أقسموا ليس فقط على منع أسرهم ولكن لحماية أي شخص يبحث عن ملاذ في حصنهم. على الرغم من أن المسؤولين العسكريين الكونفدراليين والدولة حاولوا مرارًا وتكرارًا طردهم ، إلا أنهم لم يحققوا نجاحًا يذكر ضد هؤلاء الرجال. لم يكن حظ الكابتن كاليب كامفيلد ، المتمركز في بينبريدج مع مفرزة من الفرسان ، أفضل من ذلك. انسحب أخيرًا بعد معارك ضارية مع عصابات التخطيط في جنوب جورجيا وشمال فلوريدا.

يمكن الاعتماد على السود في كثير من الأحيان لمساعدة البيض المناهضين للكونفدرالية. يمكن للهاربين من الجيش الكونفدرالي الاعتماد على العبيد لمنحهم الطعام والمأوى في رحلة العودة إلى الوطن. انضم بعض السود إلى عصابات المحافظين في حربهم ضد الكونفدرالية. ساعد اثنان من العبيد في مقاطعة ديل ، ألاباما ، جون وارد ، زعيم عصابة هاربين محليين ، لقتل مالكهم في سريره. تم القبض على ثلاثة مواطنين بيض من مقاطعة كالهون ، جورجيا ، لتزويدهم رقيق المنطقة بالأسلحة النارية استعدادًا للتمرد. تآمر العبيد في مقاطعة بروكس المجاورة مع رجل أبيض محلي ، جون فيكري ، للاستيلاء على المقاطعة والاحتفاظ بها لصالح الاتحاد. وفر عشرات الآلاف من السود إلى الخطوط الفيدرالية وانضموا إلى قوات الاتحاد. من حوالي 200000 أسود تحت الأسلحة الفيدرالية ، كان أربعة من كل خمسة من الجنوبيين الأصليين. جنبا إلى جنب مع ما يقرب من 300000 من البيض الجنوبيين الذين فعلوا الشيء نفسه (حوالي 200000 منهم من ولايات الحدود الجنوبية) ، بلغ عدد الجنوبيين الذين خدموا في جيش الاتحاد ما يقرب من نصف مليون ، أو حوالي ربع القوات المسلحة الفيدرالية.

منذ بداية الحرب ، كان السود متأكدين من أن الحرب تعني الحرية الوشيكة واعتقدوا أن إنهاء العبودية كان هدف لنكولن النهائي. كيف يمكن أن يفكروا بطريقة أخرى مع رجال النار الجنوبيين الذين يبشرون به من كل جدعة سياسية؟ كتب أحد أصحاب العبيد القلقين في أبريل 1861: "يبدو أن الفكرة قد ظهرت على نطاق واسع بين [العبيد] بأنهم سيصبحون جميعًا أحرارًا قريبًا" ، "أن السيد لينكولن وجيشه سيأتون لتحريرهم". [23]

لكن السود المستعبدين لم يكونوا ببساطة ينتظرون الحرية. كانوا يأخذونها لأنفسهم. على الرغم من أن إعلان لينكولن عن تحرير العبيد كثيرًا ما يُستشهد به على أنه حرر العبيد ، إلا أنه تم تطبيقه فقط على أولئك الذين يقفون وراء الخطوط الكونفدرالية. وحتى في ذلك الوقت ، لم تدرك إلا على مضض ما فرضه السود أنفسهم بالفعل على حكومة لينكولن. خلال الأشهر الأولى من الحرب ، كرر لينكولن أنه لا ينوي إنهاء العبودية. في خطابه الافتتاحي في مارس 1861 ، في محاولة لاستدعاء الدول المنفصلة ، أيد التعديل الثالث عشر للدستور ، تعديل كوروين ، الذي كان سيضمن العبودية في ولايات العبيد إلى الأبد. نقلاً عن قانون العبيد الهاربين ، أمر لينكولن الجيش أيضًا بإعادة أي عبيد هارب إلى مالكيهم. في يوليو 1861 ، أيد الكونجرس ، الذي أقر في وقت سابق تعديل كوروين وأرسله إلى الولايات في محاولة فاشلة للتصديق ، لينكولن بقرار يوضح أن هذه كانت حربًا للحفاظ على الاتحاد ، وليس لتحرير العبيد. ومع ذلك ، أخذ عشرات الآلاف من العبيد الهاربين الحرية لأنفسهم ، ورفضوا إعادة العبودية ، وأجبروا لينكولن في النهاية على تغيير سياسته. أكد فريدريك دوغلاس ، عبد ماريلاند السابق ، في خطاب ألقاه عام 1865 أمام جمعية ماساتشوستس المناهضة للعبودية ، تأثير العبيد الهاربين على فرض وضع حد للعبودية. قال إن الحرب الأهلية بدأت "لمصلحة العبودية على الجانبين".

كان الجنوب يقاتل من أجل إخراج العبودية من الاتحاد ، وكان الشمال يقاتل لإبقائه في الاتحاد. . . كلاهما يحتقر الزنجي ، وكلاهما يهين الزنجي. ومع ذلك ، فإن الزنجي ، الذي من الواضح أنه يتمتع بالحكمة من الأعلى ، رأى النهاية بشكل أكثر وضوحًا من البداية. . . . عندما أرسل جنرالاتنا أتباعهم في أحزمة الكتف لاصطياد الزنجي الطائر من صفوفنا إلى فكي العبودية ، التي هرب منها ، اعتقد الزنوج أنه قد تم ارتكاب خطأ ، وأن نوايا الحكومة لم تكن كذلك. لقد فهمها ضباطنا بشكل صحيح وهم يرتدون أحزمة الكتف ، واستمروا في الدخول إلى صفوفنا ، وشقوا طريقهم عبر المستنقعات والحواجز ، فوق حواجز وأشواك ، مجاري المياه ، والأنهار السابحة ، ونقلوا لنا أخبارًا عن المسار الآمن للسير ، ولفت الانتباه إلى الأخطار التي تهددنا. [24]

"إنها مسألة سمعة سيئة ،" قال مسؤول في الكونفدرالية ، "في أقسام الكونفدرالية حيث تتكرر الغارات أن مرشدي العدو هم دائمًا زنوج أحرار وعبيد". في مارس 1863 ، وصل سبعة هاربين إلى خطوط الاتحاد في ولاية ميسيسيبي مع أخبار مواقع المدفعية حول فيكسبيرغ. أخبر أحد الهاربين من نفس المنطقة عن عمليات سلاح الفرسان الكونفدرالي أسفل جاكسون. قاد جيم ويليامز ، وهو عبد سابق هارب من كارول باريش ، لويزيانا ، القوات الفيدرالية في كمين لقوة كونفدرالية صغيرة ، قتل خلاله أحد المتمردين وأسر اثنين آخرين. في ولاية ميسوري ، أنقذت المعلومات الواردة من العبيد الهاربين قوات الاتحاد في جيفرسون سيتي من هجوم مفاجئ. في 18 يوليو 1864 ، عندما اقترب فريق غارة من الاتحاد من ضواحي أوبورن ، ألاباما ، سارعت مجموعة من السود المحليين لتحذير قائدها ، الكولونيل ويليام هاملتون ، من المتمردين المختبئين بين الغابة التي أمامهم. في تهمة "يمكن سماعها بشكل أفضل مما يمكن رؤيتها" ، هرع هاميلتون ورجاله إلى الحلفاء المتفاجئين ، الذين ، كما ذكر هاميلتون ، "اندلعوا في نيراننا الأولى وتناثروا في كل اتجاه." [25]

ربما كانت الطريقة المباشرة التي عبر بها السود عن معارضتهم هي الهروب إلى الاتحاد. فر مئات الآلاف من العبيد من عبيدهم فيما وصفه المؤرخ دبليو إي بي دو بوا إضرابًا عامًا ضد الكونفدرالية. فر كل عبد اتخذته المدفعية الجورجية كخدم في الجبهة إلى خطوط الاتحاد. تم شنق عبد واحد في جورجيا لمحاولته تنظيم هجرة جماعية للسود المحليين إلى الفيدراليين على ساحل الخليج. هرب الكثيرون ، مثل سوزي كينغ تايلور من سافانا ، إلى قوات الاتحاد العاملة على طول ساحل المحيط الأطلسي. خدم تايلور واحدًا من أوائل الأفواج السود في جيش الاتحاد ، حيث كان يطبخ للرجال ويغسل ملابسهم ويعمل كممرضة. عملت أيضًا كمعلمة ، بعد أن تعلمت سراً القراءة والكتابة أثناء العبودية. تزوجت في النهاية من أحد الجنود وبعد الحرب فتحت مدرسة للأطفال السود في سافانا.

السود المستعبدون في الداخل والذين كان الهروب منهم أكثر صعوبة ، وجدوا طرقًا مختلفة للمقاومة. في مناطق الحزام الأسود التي انطلق منها العديد من الذكور البيض للحرب ، كان العبيد متحدين بشكل خاص. في أغسطس 1862 ، كتبت صاحبة العبيد لورا كومر في يومياتها: "الخدم كسالى وعنادون لدرجة أنها تجربة أن يكون لهم أي علاقة بهم". تظاهر العبيد بالجهل أو المرض ، وقاموا بتخريب المعدات ، وتجولوا بحرية في تحد للقوانين التي تتطلب منهم حمل تصريح. [26]

ما عمل العبيد ، فعلوه على مضض. رفض البعض العمل على الإطلاق. استخدم آخرون التهديد بالفرار لإجبار أصحابها على دفع أجورهم. حتى لو لم ينتج عن الهروب ، كان العبيد يأخذون الحرية إلى حد كبير بالتدريج. في صيف عام 1863 ، اشتكت إحدى الصحف في ولاية ألاباما من أن السود أصبحوا "بذيئين ومسيئين لدرجة أن قوة الشرطة أصبحت ضرورية بشكل إيجابي للتحقق من هذه الوقاحة المستمرة". في جورجيا ، قدم المشرعون بالفعل مشروع قانون "لمعاقبة العبيد وتحرير الأشخاص الملونين على اللغة المسيئة والمهينة". إلى جانب حرية التعبير ، كان السود يأخذون حرية التجمع أيضًا. في بلاكلي ، جورجيا ، أخبار المقاطعة المبكرة ذكرت أن السود "كانوا يركضون كل ليلة تقريبًا حيث ليس لديهم عمل." كتبت إحدى النساء لزوجها: "نحن نبذل قصارى جهدنا ، أو بقدر ما يمكننا جعل الخدم يفعلون ذلك ، يتعلمون الشعور بالاستقلالية". [27]

عندما أدى الاستقلال إلى الهروب ولم يتمكنوا من الوصول إلى خطوط الاتحاد ، غالبًا ما كان العبيد الهاربون يتجمعون في مجتمعات صغيرة ومعزولة. في بعض الأحيان كانت هذه المستوطنات متعددة الأعراق. كانوا كثيرين في السهل الساحلي الجنوبي لدرجة أن أحد المصادر أطلق عليه "الانسحاب المشترك للهاربين من جيشنا والمحافظين والزنوج الهاربين". مثل نظرائهم البيض ، حافظت مجموعات من السود المحررين على أنفسهم من خلال شن غارات على البلدات والمزارع المحلية. اشتكى رجل أبيض في رسالة إلى حاكمه من أن العبيد السابقين الهاربين كانوا "يقتلون المخزون ويسرقون كل شيء يمكنهم وضع أيديهم عليه". [28]

في محاولة لوقف المد المتصاعد للمقاومة بين العبيد ، قامت المجالس التشريعية للولايات بإضافات عديدة إلى قوانين العقوبات الخاصة بها. جعلوا الحرق العمد يعاقب عليه بالإعدام. عززوا القوانين التي تمنع العبيد من السفر بدون تصاريح وألغوا جميع الإعفاءات لدوريات العبيد. مثل هذه الجهود لم تفعل سوى القليل لكبح العبيد. لقد بدأوا منذ فترة طويلة في توقع الحرية ، حتى أخذوها لأنفسهم ، وتجاهلوا الدوريات أكثر فأكثر. حتى أن البعض قاوم. غالبًا ما كانوا يربطون الحبال أو الكرمات برقبة عالية عبر امتداد طريق مظلم قبل أن يمر رجال الدوريات. وفقًا لعبد سابق ، كانت هذه الأفخاخ مضمونة لإخراج راكب واحد على الأقل. عندما داهمت الدوريات اجتماعًا للصلاة بالقرب من كولومبوس ، جورجيا ، وضع أحد العبيد مجرفة في المدفأة وألقى عليهم بجمر ساخن. على الفور الغرفة "امتلأت بالدخان ورائحة الملابس المحترقة واللحم الأبيض." في هذا الارتباك ، هرب كل عبد. [29]

حاول مالكو العبيد قدر استطاعتهم أن يحافظوا على سيطرتهم المعتادة. كان لسبب وجيه ، كما كتب أحد مالكي العبيد في تكساس ، "إن عددًا كبيرًا من الناس يخافون في الواقع من جلد الزنوج". في مقاطعة تشوكتاو ، ميسيسيبي ، قلب العبيد المائدة على مالكهم ، وعرضوه لخمسمائة جلدة. قتل عبيد تكساس مشرفًا معروفًا بإفراط في إساءة معاملة العبيد. في ولاية فرجينيا ، قتلت مجموعة من العبيد مسلحين بالبنادق اثنين من المزارعين. بعد أن عاد جيم رانكين ، مالك العبيد في ميسيسيبي من الجيش "أكثر بخلا من ذي قبل" ، كما قال أحد المحررين ، تسلل أحد العبد في الظلام وأطلق النار عليه ثلاث مرات. ظل رانكين متألمًا بقية الليلة قبل وفاته في صباح اليوم التالي. يتذكر المفرج: "لم يكن يعرف من فعل ذلك". "كنت سعيدًا لأنهم أطلقوا عليه الرصاص". [30]

مع انتشار مقاومة العبيد على نطاق واسع ، سعت الكونفدرالية بشدة لجذبهم إلى جانبها من خلال تقديم الحرية للخدمة العسكرية. في 13 مارس 1865 ، أصدر الكونغرس الكونفدرالي تشريعًا يسمح بتجنيد ما يصل إلى ثلاثمائة ألف من العبيد. لقد كانت لفتة لا طائل من ورائها. بحلول ذلك الوقت ، كانت الكونفدرالية قد قضت تقريبًا. في أبريل ، توقفت آخر جيوش الكونفدرالية الرئيسية وتوفيت عبودية المتاع معهم.

بمعنى ما ، كان وجود الكونفدرالية ككيان وطني موضع شك منذ البداية. عارض معظم الجنوبيين الانفصال في المقام الأول وأصبحوا ينظرون بشكل متزايد إلى النضال على أنه حرب رجل ثري. في 5 أبريل 1865 ، قبل أيام فقط من انهيار الكونفدرالية ، جورجيا أخبار المقاطعة المبكرة أعرب عن استياء كان قد أصبح شائعا منذ فترة طويلة بين سكان السهل الجنوبي عندما كتب ، "لقد كانت هذه" حرب رجل غني ومقاتلة رجل فقير ". صحيح أن هناك عددًا قليلاً من الرجال الأثرياء في الجيش ، لكن تسعة أعشار منهم يشغلون مناصب ، ويبتعدون دائمًا عن الطريق عندما يعتقدون أن القتال قادم ، ويعاملون الجنود مثل الكلاب. . . . يبدو أنه لا توجد فرصة لجعل هذه الفئة تحمل البنادق ".

أصبحت القصة المهمة للمعارضة في الحرب الأهلية الجنوبية ، المدفونة لفترة طويلة تحت جبل من المناهج العسكرية / السياسية والمبالغة في قضية Lost Cause ، في السنوات الأخيرة موضوعًا متطورًا بين المؤرخين المحترفين.على الرغم من أن التواريخ التقليدية لا تزال تميل إلى التقليل من أهمية المقاومة الجنوبية ، إلا أن ذلك قد يتغير مع ظهور دراسات جديدة للمعارضة الجنوبية بشكل مطرد. في المجال الشعبي ، الفيلم جبل بارد (2003) قد قطع شوطًا نحو إظهار جانب آخر من التجربة الجنوبية ، على الرغم من أنه لا يزال يخيم على أذهان الجمهور من خلال الصورة الأيقونية ذهب مع الريح (1939) وبدرجة أقل جيتيسبيرغ (1993) و الآلهة والجنرالات (2003) ، وكلها تعزز أسطورة الوحدة الجنوبية في زمن الحرب. لقد كان أداء الأفلام الوثائقية التي حظيت بترحيب كبير أفضل قليلاً. مجلة الحرب الأهلية (1994-1995) لم يخصص واحدة من حلقاته العديدة للمعارضة الجنوبية. لم تكن تلك السلسلة تهديدا لأسطورة الوحدة الجنوبية. ولم يكن كين بيرنز الحرب الاهلية (1990) ، أحد أشهر الأحداث التلفزيونية العامة. مثل هذه المشاريع تتحدى عادة القليل من الأساطير الشعبية من أي نوع. هذا ، إلى حد كبير ، يفسر شعبيتها.

بالإضافة إلى هذه العقبات ، تظل أسطورة الوحدة الجنوبية مدعومة ببعض الكتب المدرسية الأكثر قراءة على نطاق واسع. تستمر العديد من النصوص في تعليم أن سكان الشمال الأكبر والصناعة يفسرون انتصار الاتحاد. نعم ، كان لدى الشمال المزيد من المصانع. لكن الجنوب استورد وأنتج أسلحة تكفي لتزويد قواته. لم يهزم جيش الكونفدرالية أبدًا في معركة كبرى بسبب نقص الذخيرة. ما تفتقر إليه الكونفدرالية هو الطعام الكافي. وكانت تفتقر باستمرار إلى استعداد الرجال لحمل السلاح. بالتأكيد كان عدد سكان الشمال أكبر. لكن عدد الجيوش الكونفدرالية كان يفوق عددهم بشكل رئيسي لأن العديد من الجنوبيين رفضوا الخدمة - أو خدموا في جانب الاتحاد.

رفض العديد من الشماليين الخدمة كذلك. كانت مقاومتهم للتجنيد ، والمعارضة الشمالية عمومًا ، هي التي تقطع شوطًا طويلاً نحو شرح كيف تمكنت الكونفدرالية في حالة حرب مع نفسها من البقاء على قيد الحياة طالما فعلت. لكن المعارضة الشمالية تتضاءل بالمقارنة مع المعارضة في الجنوب. كان من الممكن أن تقابل الكونفدرالية رجل الاتحاد للرجل لولا مشاكل الهجر والتهرب من الخدمة العسكرية التي كانت أكبر بكثير بالنسبة للكونفدرالية منها بالنسبة للفيدرالية.

لا ينبغي أن يكون عجبًا بالنسبة لنا اليوم أن معظم الجنوبيين انقلبوا في النهاية ضد الكونفدرالية. لم يؤيدها كثيرون في المقام الأول. لقد سرق أصواتهم ، وجنّد رجالهم ، وأعجب بإمداداتهم ، وجوعتهم. فضلت الأغنياء واضطهدت الفقراء. لقد شن الحرب على أولئك الذين حجبوا دعمهم وجعلوا حياة البقية بائسة. هذا الواقع الفجر دفع الناس العاديين في جميع أنحاء الجنوب إلى معارضة الكونفدرالية. ساهمت أفعالهم ومواقفهم بشكل كبير في سقوط الكونفدرالية ، وهي حقيقة كانت معروفة للجنوبيين في ذلك الوقت. حتى أن البعض توقع ذلك. في خطابه في نوفمبر 1860 الذي حذر فيه من الانفصال ، تنبأ ألكسندر إتش ستيفنس من جورجيا ، نائب رئيس الكونفدرالية الذي سيصبح قريبًا ، أنه في حالة انفصال الجنوب ، فإن الجنوبيين "لن يبدأوا في أي يوم بعيد بقطع حناجر بعضهم البعض". في خريف عام 1862 ، قالت إحدى الصحف في أتلانتا بصراحة: "إذا هُزِمنا ، فسيكون ذلك من قبل الناس في الوطن". وهكذا هُزمت الكونفدرالية ، ليس فقط من قبل جيش الاتحاد - الذي خدم فيه ما يقرب من نصف مليون جنوبي - ولكن أيضًا من خلال المقاومة المستمرة والعنيفة على الجبهة الداخلية. [31]

  • [1]. ديفيد ويليامز ، وتيريزا كريسب ويليامز ، وديفيد كارلسون ، شعب عادي في حرب رجل غني: الطبقة والمعارضة في جورجيا الكونفدرالية (غينسفيل: مطبعة جامعة فلوريدا ، 2002) ، 164 ديفيد ويليامز ، منقسمة بمرارة: الحرب الأهلية الداخلية في الجنوب (نيويورك: نيو برس ، 2008) ، 1.
  • [2]. بول دي اسكوت ، "يومن الجنوبية والكونفدرالية ،" جنوب المحيط الأطلسي الفصلية 77 (1978): 157 Lillian A. Kibler، "Unionist Sentiment in South Carolina،" مجلة تاريخ الجنوب 4 (1938): 358.
  • [3] [3]. جورجيا لي تاتوم ، الولاء في الكونفدرالية (1934 ، أعيد طبعه بمقدمة من ديفيد ويليامز ، لنكولن: مطبعة جامعة نبراسكا ، 2000) ، 38.
  • [4]. وليامز وويليامز وكارلسون ، شعب عادي في حرب رجل غني, 22.
  • [5]. سام آر واتكينز ، Co. Aytch: موري جرايز ، فوج تينيسي الأول (1882 ، طبع Wilmington ، NC: Broadfoot Publishing ، 1987) ، 69.
  • [6] Lee W. Formwalt ، "المزارعون وإنتاج القطن كسبب لهزيمة الكونفدرالية: الدليل من جنوب غرب جورجيا ،" جورجيا التاريخية الفصلية 74 (1990): 272-75.
  • [7]. وليامز ، قوم عادي، 4 بلاكي ، أرش فريدريك بلاكي ، آن سميث لينهارت ، ونستون براينت ستيفنز جونيور ، محرران ، سجلات Rose Cottage: رسائل الحرب الأهلية لعائلات Bryant-Stephens في شمال فلوريدا (غينسفيل: مطبعة جامعة فلوريدا ، 1998) ، 307.
  • [8] لورا إف إدواردز ، سكارليت لم تعد تعيش هنا بعد الآن: نساء الجنوب في عصر الحرب الأهلية (أوربانا: مطبعة جامعة إلينوي ، 2000) ، 93 ويليامز ، قوم عادي، 182 إيلا لون ، الهجر أثناء الحرب الأهلية (1928 ، أعيد طبعه بمقدمة بقلم ويليام بلير ، لينكولن: مطبعة جامعة نبراسكا ، 1998) ، 69. [9] جون ف. رايجر ، "الحرمان والسخط والهجر في فلوريدا الكونفدرالية ،" فلوريدا التاريخية الفصلية 48 (1969-70): 288.
  • [10] مارك إيه ويتز ، أكثر إدانة من الذبح: الهجر في الجيش الكونفدرالي (لينكولن: مطبعة جامعة نبراسكا ، 2005) ، 206.
  • [11] فيكتوريا إي بينوم ، ولاية جونز الحرة: أطول حرب أهلية في ولاية ميسيسيبي (تشابل هيل: مطبعة جامعة نورث كارولينا ، 2001) ، 105.
  • [12]. ويسلي إس طومسون ، ولاية ونستون الحرة: تاريخ مقاطعة وينستون ، ألاباما (Winfield، Ala: Pareil Press، 1968)، 33 Malcolm C. McMillan، تفكك الدولة الكونفدرالية: ثلاثة حكام والجبهة الداخلية في زمن الحرب في ولاية ألاباما ، 1861-1865 (ماكون ، جا: مطبعة جامعة ميرسر ، 1986) ، 41-42.
  • [13]. بيسي مارتن حرب رجل غني ، قتال فقير: هجر قوات ألاباما من الجيش الكونفدرالي (1932 ، أعيد طبعه بمقدمة بقلم مارك ويتز ، توسكالوسا: مطبعة جامعة ألاباما ، 2003) ، 52.
  • [14]. إثيل تايلور ، "السخط في كونفدرالية لويزيانا ،" تاريخ لويزيانا 2 (1961): 425-26.
  • [15] . تاتوم ، الولاء في الكونفدرالية, 51.
  • [16] كارل مونيون ، "عدم الولاء والوعي الطبقي في جنوب غرب أركنساس ، 1862-1865 ،" أركنساس التاريخية الفصلية 52 (1993): 230.
  • [17]. تشارلز سي بولتون ، البيض الفقراء في جنوب ما قبل الحرب: المستأجرون والعمال في وسط كارولينا الشمالية وشمال شرق ميسيسيبي (دورهام ، نورث كارولاينا: مطبعة جامعة ديوك ، 1994) ، 160.
  • [18] ريتشارد ن. كارنت ، الموالون لنكولن: جنود الاتحاد من الكونفدرالية (نيويورك: مطبعة جامعة أكسفورد ، 1994) ، 137.
  • [19]. واين كيه دوريل ، حرب من نوع آخر: مجتمع جنوبي في تمرد عظيم (نيويورك: مطبعة جامعة أكسفورد ، 1990) ، 108-09 ويليام ت. أومان وديفيد د. سكاربورو ، "أبطال أمريكا في الحرب الأهلية نورث كارولينا ،" مراجعة تاريخية لكارولينا الشمالية 58 (1981): 345.
  • [20] تاتوم ، الولاء في الكونفدرالية, 138.
  • [21] ويتز ، أشد الإدانة من الذبح, 198-99.
  • [22]. جوناثان دين ساريس ، حرب أهلية منفصلة: المجتمعات في صراع في الجبل الجنوبي (شارلوتسفيل: مطبعة جامعة فيرجينيا ، 2006) ، 89 ويليامز ، قوم عادي, 164-65.
  • [23]. المرجع نفسه ، 135.
  • [24]. فريدريك دوغلاس ، "ما يريده الرجل الأسود" في تمت المطالبة بمساواة جميع الرجال أمام القانون ودافع عنها في خطابات هون. وليام دي كيلي وويندل فيليبس وفريدريك دوغلاس (بوسطن: راند وأفيري ، 1865) ، 37-38.
  • [25]. وزارة الحرب الأمريكية ، حرب التمرد: السجلات الرسمية للاتحاد والجيوش الكونفدرالية، (واشنطن العاصمة: مكتب الطباعة الحكومي ، 1880-1901) ، السلسلة الثانية ، المجلد 6 ، ص. 1053- ديفيد ويليامز ، حرب ريتش مان: هزيمة الطبقة والطائفة والكونفدرالية في وادي تشاتاهوتشي السفلي (أثينا: مطبعة جامعة جورجيا ، 1998) ، 172.
  • [26] ت. كون بريان ، الكونفدرالية جورجيا (أثينا: مطبعة جامعة جورجيا ، 1953) ، 125.
  • [27]. Carl H. Moneyhon ، "White Society and African-American Soldiers ،" في Mark K. Christ ، محرر ، الكل مقطوع إلى أشلاء وذهب إلى الجحيم: الحرب الأهلية والعلاقات العرقية ومعركة ربيع السم (ليتل روك: مركز بتلر لدراسات أركنساس ، 2003) ، 38 فيليب إس فونر ، تاريخ الأمريكيين السود: من تسوية عام 1850 إلى نهاية الحرب الأهلية (Westport، Conn: Greenwood Press، 1983)، 379 Williams، حرب ريتش مان، 160 بريان ، الكونفدرالية جورجيا, 125.
  • [28]. بول د. بعد الانفصال: جيفرسون ديفيس وفشل القومية الكونفدرالية (باتون روج: مطبعة جامعة ولاية لويزيانا ، 1978) ، 130 ويليامز ، حرب ريتش مان, 157.
  • [29] ديفيد ويليامز ، "The Faithful Slave" is about Played Out: Civil War Slave Resistance in the Lower Chattahoochee Valley، " مراجعة ألاباما 52 (1999): 99.
  • [30]. جيمس مارتن انقسام تكساس: الولاء والمعارضة في ولاية لون ستار ، 1856-1874 (ليكسينغتون: مطبعة جامعة كنتاكي ، 1990) ، 111 Armstead L.Robinson ، ثمار العبودية المرة: زوال العبودية وانهيار الكونفدرالية ، 1861-1865 (شارلوتسفيل: مطبعة جامعة فيرجينيا ، 2005) ، 180.
  • [31] William W. Freehling and Craig M. Simpson، eds.، مناقشة الانفصال: مواجهة جورجيا في عام 1860 (نيويورك: مطبعة جامعة أكسفورد ، 1992) ، 68 ويليامز ، منقسمة بمرارة, 250.

إذا كنت تستطيع قراءة كتاب واحد فقط:

وليامز ، ديفيد. منقسمة بمرارة: الحرب الأهلية الداخلية في الجنوب. نيويورك: The New Press ، 2008.